ИНСУЛИНОМА
Инсулинома — опухоль из бета-клеток островков Лангерганса, секретирующая избыток инсулина, что клинически проявляется симптомами гипогликемии.
Этиология, патогенез
Бета-клеточные опухоли в 90% представляют собой доброкачественные аденомы. В 10% случаев инсулиномы бывают множественными.
Гиперинсулинизм является основой патогенеза заболевания. Инсулин секретируется постоянно, вне всякой связи с физиологическими механизмами регуляции этого процесса. Развивающаяся гипогликемия влияет в первую очередь на функцию мозга, поскольку там отсутствуют запасы углеводов и способность резервного использования свободно циркулирующих жирных кислот. При отсутствии поступления глюкозы к клеткам коры полушарий большого мозга в течение 5—7 минут наступают необратимые изменения, причем гибнут наиболее дифференцированные клетки коры.
При снижении уровня глюкозы включаются компенсаторные механизмы, включающие глюко неогенез, гликогенолиз, кетогенез, мобилизацию свободных жирных кислот. В этом процессе участвуют гормоны-антагонисты инсулина: глюкагон, норадреналин, кортизол и соматотропный гормон (СТГ).
Клиническая картина
Со стороны центральной нервной системы превалирует группа симптомов: поведенческие нарушения, головная боль, головокружение, двоение в глазах, потеря сознания. При относительной компенсации гипогликемии также имеется ряд симптомов, указывающих на повреждение ЦНС: асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов, снижение памяти и интеллекта.
Приступы острой гипогликемии обычно развиваются в утренние часы, когда больные «не могут проснуться». Это связано с ночным перерывом в приеме пищи. Развиваются нарушения сознания различной степени, эпилептиформные припадки, которые от истинной эпилепсии отличаются большей продолжительностью, гиперкинезами и обширной нейровегетативной симптоматикой. Кроме того, отсутствуют специфические эпилептические изменения личности.
В ряде случаев приступы гипогликемии сопровождаются психомоторным возбуждением, причем больного нередко принимают за опьяневшего. Поведение пациентов неадекватно, порой они совершают антиобщественные действия. Прогрессирование состояния заканчивается глубоким расстройством сознания. Чтобы вывести из него больного, требуется внутривенное вливание 20—40%-ной глюкозы. Если не оказать такую помощь, гипогликемическая кома может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. После приступа больные ничего не помнят (ретроградная амнезия).
Диагностика, дифференциальная диагностика
В диагностике следует обращать особое внимание на анамнез (связь приступов с пропуском приема пищи или в утренние часы, при физическом или психическом перенапряжении, у женщин накануне менструации), Ранее считалось, что для инсулиномы характерно постоянное чувство голода, однако такое впечатление складывается из-за характерного поведения больного. Пациенты сами обнаруживают эффект от пищи для предупреждения или купирования едва начавшегося приступа, поэтому носят с собой сладости в качестве лекарства. Особой потребности в пище при этом они не испытывают.
Физикальные методы исследований при инсулиноме малоинформативны из-за небольшого размера новообразования. Можно использовать пробу с толбутамидом, который при внутривенном введении через 20—30 минут снижает уровень гликемии более чем на 50%, тогда как при гипогликемиях иного генеза снижение происходит менее чем на 50%. В течение всей пробы (1,5 часа) каждые 15 минут следует регистрировать уровень глюкозы. При признаках выраженной гипогликемии вводят 20—40%-ный раствор глюкозы.
Лечение
Радикальным способом лечения инсулиномы является операция. Консервативная терапия включает мероприятия, направленные на профилактику гипогликемий (более частое питание, прием диазоксида, тормозящего секрецию инсулина опухолевыми клетками), а также на собственно опухоль. Для этого эффективно используют стрептозотоцин, действие которого основано на избирательной деструкции островковых клеток поджелудочной железы. Дозы могут быть до 2 г в сутки либо до 30 г на курс, что определяется индивидуально. Дифференцировать инсулиному следует с органической патологией центральной нервной системы, непанкреатическими опухолями с гипогликемией (в печени — синдром Вулфа — Элиотта, коры надпочечников — синдром Андерсона), искусственно вызываемой гипогликемией.
Диспансеризация
Осуществляется эндокринологом.