Медицинский портал "Вивмед"

 Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы. Заболевание относится к группе психоэндокринной патологии, развивается на генетически измененном фоне с наличием аутоагрессии иммунокомпетентных клеток к антигенам тканей щитовидной железы. Болеют преимущественно городские жители, чаще женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

Этиология, патогенез

 Заболеванию обычно предшествуют длительные или краткосрочные, но крайне интенсивные стрессорные факторы, тяжелые переживания в связи с потерей близких, конфликты в семье и на работе. Встречаются и семейные формы заболевания, когда у родственников обнаруживают с высокой частотой не только ДТЗ, но и другие аутоиммунные болезни (сахарный диабет 1-го типа, пернициозная анемия, miastenia gravis) и специфический маркер — HLA-антиген.
 В основе патогенеза заболевания лежит нарушение иммунного контроля со стороны генетически дефектных Т-супрессоров, приводящее к образованию аутоантител к тканям щитовидной железы. Особенность аутоиммунных процессов при ДТЗ состоит в том, что аутоантитела оказывают стимулирующее влияние на тиреоидные клетки. Среди них наиболее изучены иммуноглобулины LATS (длительно действующий стимулятор щитовидной железы), который обнаруживают в крови больных в 3/4 всех СЛУчаев. LATS связывается с рецепторами тиреотропного гормона (ТТГ) клеточных мембран тиреоцитов, что приводит к повышенной выработке клетками тиреоидных гормонов.

 Клиническая картина

 Симптоматика ДТЗ обуславливается влиянием избыточного количества гормонов щитовидной железы на различные ткани и органы, а также обменные процессы. Пациенты предъявляют жалобы на раздражительность, плаксивость, повышенную мнительность и возбудимость, слабость, утомляемость. Нарушается сон, отмечаются чрезмерная потливость, склонность к поносам, возникает тремор кончиков пальцев рук или всего тела (симптом «телеграфного столба»). Больные худеют при сохраненном или даже повышенном аппетите, что обусловлено влиянием тиреоидных гормонов на энергетический обмен. В ряде случаев заболевание сопровождается не похуданием, а, наоборот, повышением массы тела («жирный Базедов»).
 Важным признаком заболевания является увеличение щитовидной железы, которое, однако, не коррелирует с выраженностью клинической симптоматики. Тяжелый тиреотоксикоз может развиться и при увеличении щитовидной железы  1—2-й степени. Кроме того, встречается эктопическая локализация зоба, например за грудиной, поэтому ориентироваться только на увеличение железы при диагностике нельзя. Щитовидная железа мягкая, эластичная, равномерно увеличенная при пальпации. Отмечаются изменения со стороны глаз — тиреотоксический экзофтальм. Обычно он двусторонний, без нарушений трофики и ограничений движений глазного яблока. Офтальмопатия при тиреотоксикозе тоже связана с аутоагрессией. Экзофтальм развивается в результате отека периорбитальной клетчатки в течение нескольких дней, реже часов. Пациенты жалуются на слезотечение, светобоязнь, ощущение песка в глазах, отечность век. Важным диагностическим признаком является отсутствие двоения в глазах. Помимо этого, отмечаются специфические глазные симптомы тиреотоксикоза — широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля), повышенный блеск глаз (симптом Грефе), слабость конвергенции (симптом Мебиуса), отставание верхнего века при взгляде вниз с появлением белой полоски склеры (симптом Кохера). Все эти изменения исчезают после компенсации тиреотоксикоза.
 В клинике тиреотоксикоза нередко на первый план выступают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Отмечено прямое токсическое действие избытка тироксина на миокард. Развивается тиреотоксическая кардиопатия — тахикардия различной степени, тахисистолическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий, в тяжелых случаях сердечная недостаточность. Тахикардия не изменяется при перемене положения тела и не проходит во время сна. Особенностью является также слабая реакция на терапию гликозидами. Границы сердца расширены влево, тоны обычно усилены, ЧСС в покое 120—140 уд/мин, отмечаются систолические функциональные шумы различной локализации. На ЭКГ каких-либо типичных изменений не наблюдается. Могут быть частые экстрасистолы, мерцание предсердий, высокие заостренные зубцы Р и Т. При адекватной терапии тиреотоксикоза отмечается положительная динамика ЭКГ.
 При тяжелом либо длительном течении тиреотоксикоза развиваются явления надпочечниковой недостаточности: гипотония, резкая адинамия, гиперпигментация кожных покровов. Со стороны половой сферы у женщин развивается нарушение менструального цикла, у мужчин — импотенция, иногда гинекомастия, исчезающие после купирования тиреотоксикоза. У 3—4% пациентов отмечается своеобразное изменение кожных покровов передней поверхности голеней — претибиальная микседема. Это одно- или двухстороннее уплотнение кожи багрового цвета с четко очерченными границами. Природа этого изменения также считается аутоиммунной.
 По степени тяжести выделяются легкая, средняя и тяжелая формы заболевания. При легкой форме больные теряют в весе не более 3—5 кг, ЧСС не превышает 100 уд/мин, все симптомы тиреотоксикоза выражены незначительно.  Для среднетяжелой формы характерны отчетливо выраженные симптомы тиреотоксикоза, ЧСС 100—120 уд/мин, потеря веса 8—10 кг. При тяжелой форме заболевания ЧСС превышает 140 уд/мин, развиваются резкое похудание и вторичные изменения внутренних органов.
 Прогноз зависит от своевременной диагностики. На ранних стадиях при адекватной терапии или после успешной операции возможно полное выздоровление. Однако нередко возникают рецидивы. заболевания, связанные с личностными и поведенческими особенностями пациента.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 Обычно диагностика тиреотоксикоза Не представляет затруднений. Помимо данных клинического наблюдения, используют лабораторные и инструментальные методы исследования.
 В крови пациентов повышены содержание связанного с белком йода, уровень тироксина и трийодтиронина, тогда как ТТГ снижен. Поглощение щитовидной железой I(131) высоко. В сомнительных случаях проводят пробу с тиролиберином (при наличии тиреотоксикоза уровень ТТГ в ответ на введение тиреолиберина не изменяется). УЗИ щитовидной железы определяет размеры и наличие узлов, а также выявляет патологию при загрудинном расположении железы.
 Дифференцировать ДТЗ с различными заболеваниями приходится при нормальных размерах железы и преимущественной симптоматике со стороны какой-либо одной системы: сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной. Легкую форму тиреотоксикоза следует дифференцировать с вегетососудистой дистонией. При доминирующем поражении сердечно-сосудистой системы дифференциальный диагноз проводят с миокардитами, пороками сердца, миокардиодистрофиями.

Лечение

 Лечение ДТЗ может быть консервативным (медикаментозным или с помощью радиоактивного йода) либо хирургическим. Показаниями к хирургическому лечению — субтотальной резекции щитовидной железы — являются большие размеры зоба, сдавливание или смещение им пищевода, трахеи и сосудисто-нервного пучка, загрудинные формы зоба, тяжелые формы тиреотоксикоза, осложнившиеся мерцательной аритмией, отсутствие эффекта от консервативной терапии, склонность к частым рецидивам, непереносимость тиреостатических препаратов.
 Медикаментозная терапия тиреотоксикоза эффективна только при увеличении щитовидной железы не более 3-й степени. Ведущее место занимают препараты цитостатического действия. В первую очередь применяют мерказолил в дозе 30—60 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу 2,5—5 мг в день в течение 1—1,5 лет. Возможно развитие побочных эффектов (аллергических реакций, лейкопении, агранулоцитоза). Если в течение 4—6 месяцев отмечается стойкая ремиссия, мерказолил отменяют, но наблюдение за больным прекращать нельзя.
 Лечение препаратами йода в настоящее время строго ограничено, их назначение возможно только эндокринологом в индивидуальном порядке. Иногда используют перхлорат калия, блокирующий проникновение йода в щитовидную железу. В легких и среднетяжелых случаях можно применять карбонат лития, однако лечение им требует строгого контроля эндокринолога. В комплексном лечении широко используются бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, индерал). Показаниями к их применению являются стойкая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Дозировки подбирают индивидуально от 40 до 160 мг в сутки под контролем ЭКГ. При правильно подобранной дозе эффект от лечения наступает через 5—7 дней.
 Также широко применяют кортикостероидные препараты. Особенно высока их эффективность при сопутствующей офтальмопатии. Препараты пролонгированного действия (кинолог) с успехом применяют местно (ретробульбарно), а преднизолон используют перорально в среднефизиологических дозировках 10-15 мг в сутки. В тяжелых случаях переходят к парентеральному введению гидрокортизона (50—75 мг внутривенно или внутримышечно). При значительном истощении больных применяют анаболические стероиды, общеукрепляющую терапию.
 Показаниями к лечению радиоактивным йодом являются возраст пациента не моложе 40 лет, тяжелая сердечная недостаточность (когда хирургическое вмешательство рискованно), сочетание ДТЗ с туберкулезом, тяжелой гипертензией, перенесенным инфарктом миокарда, нейропсихическими расстройствами, рецидив тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы. Противопоказаниями являются: беременность и лактация, молодой возраст, большая степень увеличения щитовидной железы, загрудинное расположение зоба, болезни крови, почек, язвенная болезнь.

Диспансеризация

 Наблюдение осуществляет эндокринолог с обязательным участием терапевта (кардиолога). Больным необходимо рациональное трудоустройство (противопоказаны тяжелый физический труд, ночные смены, сверхурочные работы), при тяжелых формах показан перевод на инвалидность (решение МСЭК). Кроме того, важным средством профилактики обострений и прогрессирования тиреотоксикоза является коррекция негативных личностных реакций, для чего рекомендуются курсы психотерапевтического лечения.