ИЦЕНКО — КУШИНГА БОЛЕЗНЬ
Болезнь Иценко — Кушинга является тяжелым нейроэндокринным заболеванием, при котором нарушается контроль за деятельностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что выражается нарушением секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ).
Этиология, патогенез
Причина болезни не установлена. Может развиваться после черепно-мозговой травмы или нейроинфекции, в 3—5 раз чаще встречается у женщин в возрасте 20—40 лет. В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза, однако не доказана их первичность либо вторичность. В основе патогенеза лежит повышение не только секреции АКТГ гипофизом, но и кортизола, кортикостерона, альдостерона и андрогенов корой надпочечников. Развиваются явления гиперкортицизма. Помимо нарушения секреции АКТГ, отмечаются изменения секреции других тропных гормонов гипофиза: снижение СТГ, гонадотропинов и ТТГ, повышение уровня пролактина. В основе клинических проявлений заболевания лежат катаболические эффекты кортикостероидов на покровные, костные и мышечные ткани, к гипертензии приводит активация ренин-ангиотензинной системы под влиянием избыточной секреции кортизола и альдостерона.
Клиническая картина
Основными и наиболее ранними признаками заболевания являются широкие розово-фиолетовые или багровые стрии на коже живота, внутренних поверхностях плеч и бедер, в области грудных желез. Нередко отмечаются гиперпигментация кожных складок и мест трения кожи, избыточное оволосение, нарушения менструального цикла, потенции. Обязательный симптом — высокое артериальное давление. Часто он может быть первым и единственным признаком заболевания. Повышается как систолическое, так и диастолическое давление.
Характерен внешний вид пациента: лунообразное красное лицо, тонкие конечности, тучное тело за счет перераспределения жироотложения в области плечевого пояса, живота, спины. Ожирение наблюдается более чем у 90% больных. Остеопороз встречается у 80% и является более поздним и тяжелым симптомом заболевания. Характерны мышечная слабость и ломкость костей (вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер).
Образование трофических язв, гнойничковых поражений кожи, хронического пиелонефрита и даже сепсиса происходит в результате подавления кортикостероидами естественного иммунитета. До 50% больных умирает от воспалительных и инфекционных заболеваний.
Нарушения углеводного обмена заключаются в снижении толерантности к глюкозе, в ряде случаев возникает стероидный диабет. Он отличается от сахарного полной резистентностью к инсулину, очень редким развитием кетоацидоза и относительно легко регулируется диетотерапией и применением пероральных сахароснижающих средств, как правило бигуанидов. Болезнь Иценко — Кушинга нередко сопровождается психоэмоциональными расстройствами (нарушение сна, эйфория, депрессия). Диапазон таких нарушений достаточно широк — от нарушений настроения до выраженных психозов. Последние иногда требуют госпитализации в профильный стационар. Однако лечение основного заболевания приводит к нормализации психической функции.
Течение заболевания может быть прогрессирующим, с быстрым, в течение нескольких месяцев, нарастанием всех симптомов и их дальнейшим развитием, приводящим к осложнениям, а также торпидным, с постепенным развитием основных симптомов. В первом случае пациенты быстро теряют трудоспособность.
Прогноз зависит от длительности и тяжести заболевания, а также от возраста больного. При небольшой длительности, легком течении и возрасте пациента до 30 лет после успешного лечения может отмечаться полное выздоровление. В остальных случаях даже после нормализации функции надпочечников остаются изменения в сердечно-сосудистой и костной сис- темах, гипертензия, нарушение функции почек, сахарный диабет.
Диагностика, дифференциальная диагностика
Диагностика заболевания проводится на основании клинических (типичный внешний вид), рентгенологических и лабораторных данных. Проводят исследование уровня АКТГ и глюкокортикоидов в крови (повышены), суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов (значительно повышена), рентгенографию костей (остеопороз в 95% случаев), черепа (исключение опухолевой природы), компьютерную томографию (визуализация надпочечников — гиперплазия более чем в 50% случаев).
Дифференцировать болезнь Иценко — Кушинга в первую очередь необходимо с синдромом Иценко — Кушинга, возникающим при опухоли коры надпочечников (кортикостероме). По клиническим проявлениям они мало различаются, поэтому рентгенологические и лабораторные методы имеют доминирующее значение. Кроме того, необходимо исключать опухоли другой локализации, продуцирующие АКТГ-подобные вещества, а в юношеском возрасте — дисплазию коры надпочечников и пубертатный диспитуитаризм.
Лечение
Лечение должно быть направлено как на нормализацию гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, так и на нормализацию обменных нарушений. С этой целью применяют препараты, подавляющие выработку глюкокортикоидов (хлодитан, орлметен и др.).
Хирургическое лечение — адреналэктомия (удаление одного или двух надпочечников с подсадкой части собственного надпочечника в кожу живота). Лучевая терапия — облучение гипофизарной области рентгеновскими и гамма-лучами, а также направленным пучком протонов.
ечение остеопороза не всегда является эффективным, особенно при раннем начале заболевания и после 50 лет. Используется комплексная терапия препаратами кальция, витамином Д3, кальцитонином или кальцитрином.
Для купирования нарушений углеводного, белкового и электролитного обменов применяют анаболические стероиды, препараты калия в сочетании с верошпироном, при стероидном диабете используют бигуаниды или их сочетание с сульфаниламидами. При иммунодефицитном состоянии, развившемся на фоне болезни Иценко — Кушинга, рекомендуется лечение тималином или Т-активином.
Диспансеризация
Больных наблюдает эндокринолог. В случае полного регресса симптомов заболевания снятие с диспансерного учета производится коллегиально. Пациентам при этом полностью противопоказаны тяжелый физический труд и работы в ночную смену. При сохранении гипертензии, патологии почек больных передают под наблюдение терапевта. В случае развития диабета, при хронической надпочечниковой недостаточности после двусторонней адреналэктомии, требующей пожизненной заместительной терапии, трудоспособность нередко не восстанавливается. Наблюдение сохраняется пожизненно.