Медицинский портал "Вивмед"

 Остеоартроз деформирующий — заболевание опорно-двигательного аппарата дистрофически-воспалительного характера, характеризуется медленно прогрессирующим течением. Чаще всего поражаются суставы кистей рук, позвоночника, нижних конечностей, несущих большую нагрузку (тазобедренные, коленные, голеностопные).

Этиология, патогенез

 Выделяют две большие группы этиологических факторов. К первой относят чрезмерную механическую и функциональную нагрузку на неповрежденный (здоровый) суставной хрящ профессионального, бытового, спортивного характера; избыточный вес; дисплазию и нарушения статики, ведущие к изменениям конгруэнтности суставных поверхностей; травмы сустава. Ко второй группе относят снижение резистентности хряща к обычной нагрузке при наличии существующих изменений в нем (артритов, гемартрозов при гемофилии, хондрокальциноза, остеодистрофии, нервных нарушений с потерей чувствительности, эндокринных нарушений, наследственной предрасположенности).
 Под влиянием этиологического фактора происходят более быстрое и раннее старение суставного хряща, изменения в синовиальной жидкости, ведущие к нарушению метаболических процессов в хряще. Отмечается деполимеризация протеингликанов (хондроэтинсульфата) основного вещества и гибель части хондроцитов. Хрящ теряет эластичность, разволокняется, в нем образуются трещины, и обнажается подлежащая кость. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению (субхондральный остеосклероз) с образованием участков ишемии, склероза, кист. По краям суставных поверхностей хрящ компенсаторно разрастается, затем подвергается оссификации — возникают краевые остеофиты. Наличие в суставной полости отломков хряща и фагоцитирование их лейкоцитами с развитием аутоиммунных реакций приводят к высвобождению лизосомальных ферментов (медиаторов воспаления) с дальнейшим развитием синовиита, при неоднократных рецидивах отмечается фиброз синовии и капсулы.

Клиническая картина

 Характерны боли в суставах механического типа,* возникающие при нагрузке, больше к вечеру. При развитии венозных стазов в субхондральном отделе возможны тупые «сосудистые» боли, развивающиеся ночью и исчезающие при утренней активности. Часто встречаются жалобы на «стартовые» боли в суставах, возникающие при первых шагах, затем исчезающие и вновь появляющиеся после нагрузки. Развитие синовиита сопровождается усилением боли и припуханием сустава. Периодически отмечается «заклинивающая» боль в суставе при малейшем движении, что бывает вызвано ущемлением в полости сустава некротизированного хряща. Боль исчезает при определенном движении, устраняющем кусочек хряща с суставной поверхности. При движениях в суставе характерна крепитация. При поражении дистальных межфаланговых суставов отмечаются узелки Гебердена, что часто сочетается с поражением коленных (гонартроз) или тазобедренных (коксартроз) суставов. Геберденовские узелки представляют собой симметричные, плотные, узловатые образования размером с горошину на тыльно-боковой поверхности суставов, развившиеся за счет краевых остеофитов. Могут отмечаться узелки Бушара — остеоартроз средних межфаланговых суставов. Со временем развивается стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями. При этом ограничения подвижности сравнительно невелики (за исключением тазобедренного сустава при коксартрозе).
 По течению ДОА подразделяются на манифестные и малосимптомные формы. Манифестные формы, в свою очередь, бывают медленно и быстро прогрессирующими. При медленном течении процесса существенные клинико-рентгенологические изменения в суставах появляются спустя 5 лет и более после начала заболевания. Рентгенологические изменения преимущественно I—II стадий. При быстром прогрессировании выраженные нарушения суставной функции, деформация и прочее отмечаются в течение 5 лет от начала заболевания. Рентгенологические изменения преимущественно II-III стадий.

 Коксартроз
Коксартроз является одной из наиболее частых и тяжелых форм ДОА. На ранних стадиях отмечаются жалобы на боли при ходьбе и хромоту только к концу рабочего дня, позднее они держатся весь день, а в тяжелых случаях иррадиируют в коленный
сустав, в седалищную и паховую области. Относительно рано возникает гипотрофия мышц бедра и ягодичных, позже — сгибательная контрактура. Походка становится щадящей. Вследствие нарушения статики или укорочения конечности появляется хромота. При двустороннем поражении походка становится «утиной». Ограничение подвижности сначала затрагивает ротацию бедра кнаружи и отведение, затем присоединяются наружная ротация, приведение бедра, сгибание и разгибание.

 Гонартроз
Чаще бывает вторичным вследствие травмы коленного сустава или нарушений статики. Протекает более благоприятно, чем коксартроз. Основные жалобы на боли с передней или внутренней стороны сустава при ходьбе (особенно по лестнице), которые проходят в покое. Отмечается нестабильность сустава.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 ОАК и БАК без существенных изменений. При реактивном синовиите может быть повышение СОЭ до 20—25 мм/ч, повышение уровня фибрина, серомукоида, сиаловых кислот.
 Рентгенологически выделяют три стадии артроза: I стадия — незначительное неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты), сочетается с небольшим ограничением движений; II стадия — выраженное сужение суставной щели, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кситоидные просветления в эпифизах, клинически сочетается с ограничением подвижности, грубым хрустом при движениях, умеренной амиотрофией; III стадия — полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, субхондральные кисты, клинически сочетается с деформацией сустава, значительным ограничением его подвижности.
 При биопсии синовиальной оболочки отмечаются: атрофия ворсин, расположение в один ряд покровных клеток, малое количество сосудов, поля фиброза, участки жирового перерождения. Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости.  Цитоз от 500 до 5000 в мкл,  нейтрофилов менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани.

Лечение

 Лечение остеоартроза симптоматическое, так как обратного развития дистрофических процессов в хряще на сегодняшний день добиться невозможно. Применяют комплекс фармакотерапии, физиотерапевтических процедур, оказывающих сосудорасширяющее и обезболивающее действие, санаторно-курортное лечение с использованием благоприятных климатических условий, минеральных вод и грязей. Из медикаментозных препаратов на первом месте находятся НПВС, однако их не следует использовать постоянно в связи с большим количеством побочных эффектов. При стойком реактивном синовиите НПВС рекомендуется применять в течение 1 месяца. В отдельных случаях возможно внутрисуставное введение кортикостероидов (кеналог, гидрокортизон). Из средств физиотерапии широко используют электрофорез лекарственных растворов, импульсивные токи, ультразвук, индуктотерапию, магнитотерапию, парафиновые и грязевые аппликации. Обязательно проведение регулярных курсов массажа и ЛФК.