ПОДАГРА
Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, накоплением мочевой кислоты в крови и тканях организма, проявляющееся периодическими приступами острого артрита, синовиита и отложением уратов.
Выделяют первичную и вторичную подагру. Последняя является не самостоятельным заболеванием, а проявлением других — лейкозов, ХПН, гемоглобинопатий, псориаза, обычно связана с повышенным распадом клеток и соответствующей гиперурикемией.
Этиология, патогенез
Первичная подагра обычно бывает связана с генетически измененными ферментами, участвующими в обмене пуринов: гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферразой и аденипфосфорибозил-пирофосфат-синтетазои. Их активность при подагре понижена, что ведет к усилению синтеза мочевой кислоты. На этом фоне важную роль приобретает переедание, особенно злоупотребление продуктами, содержащими большое Количество пуриновых оснований (мясо, рыба, жиры, творог и др.), алкогольными напитками (особенно пивом, сухими виноградными винами), а также гиподинамия.
Помимо суставов, ураты откладываются и в интерстиции почек и канальцах, вследствие чего возникает подагрическая нефропатия.
Повышенное поступление пуриновых оснований с пищей, нарушение их обмена и снижение выведения с мочой приводит к повышению в крови уровня мочевой кислоты (фаза гиперурикемии), в результате чего соли мочевой кислоты откладываются в суставах и околосуставных тканях. Уратовые микрокристаллы травмируют синовиальные оболочки, что приводит к выбросу медиаторов воспаления, кининов, лизосомальных ферментов, в результате чего развивается острое подагрическое воспаление.
Клиническая картина
В развитии подагры традиционно выделяют три периода: преморбидный, интермиттирующий (остро рецидивирующий), хронический. Преморбидный период характеризуется наличием изолированной гиперурикемии без клинических ее проявлений. Интермиттирующий период характеризуется чередованием острых подагрических атак и межприступный промежутков без каких-либо патологических симптомов. Хронический период отличается развитием хронического подагрического артрита, тофусами и поражением почек (в 50—75% случаев). Обычно ночью или под утро, сопровождается ознобом, подъемом температуры до 40° С и мучительной болью в пораженном суставе, как правило, I плюснефаланговом (сустав большого пальца стопы), но могут поражаться и голеностопные, коленные, локтевые, лучезапястные и другие суставы. Продолжительность приступа — от 1 до 6 дней (в среднем 3—4). Суставы увеличены, напряжены, очень болезненны, кожа над ними гиперемирована, затем становится синюшно-багровой, горячей. Больные возбуждены, полностью обездвижены.
После окончания подагрической атаки функция сустава полностью восстанавливается, однако спустя некоторое время (иногда месяцы и даже годы) возникает новый приступ. Со временем межприступные промежутки становятся значительно короче, и заболевание переходит в хроническую стадию.
Лабораторные исследования во время приступа выявляют повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение содержания мочевой кислоты.
Хроническая стадия характеризуется развитием хронического подагрического полиартрита с преимущественным поражением суставов ног. Развиваются дефигурация суставов, ограничение подвижности, деформации за счет отложения в них мочекислых солей, образующих подагрические узлы (tophi). Суставы обезображиваются, могут развиться контрактуры, для крупных суставов характерен грубый хруст при движении. Постепенно формируется тугоподвижность суставов, развивается мышечная атрофия в соответствующих областях. На этом фоне продолжают возникать острые подагрические атаки. Наиболее тяжело протекает подагрический статус — непрерывно рецидивирующий артрит с хронической воспалительной реакцией околосуставных тканей, вызванной обширной инфильтрацией микрокристаллами уратов.
Тофусы обычно отмечаются у больных с высокой уриксмией и давностью заболевания не менее 5-6 лет. Они представляют собой узелки, содержащие ураты и окруженные соединительной тканью. Размеры широко варьируются в разных местах (плюспефаланговое сочленение большого пальца стопы, локоть, голеностопный и другие суставы, ушная раковина) — от едва заметных до размеров куриного яйца. Цвет узлов желтоватый, консистенция от плотной до жидкой, содержимое белого цвета может выделяться при приступе через свищи, однако не инфицируется.
Поражения почек проявляются мочекаменной болезнью (до 40% случаев) — почечная колика на фоне подагрической атаки, а также подагрической нефропатией — гипоизостенурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, приводящие в дальнейшем к ХПН (в 30% случаев).
Диагностика, дифференциальная диагностика
К диагностическим критериям подагры относят превышение уровня мочевой кислоты в крови: у мужчин — более 420 мкмоль/л, у женщин — более 360 мкмоль/л; наличие тофусов; наличие кристаллов мочекислого натрия в синовиальной жидкости; четкие анамнестические сведения о поражении суставов (опухание с приступом боли).
При рентгенологическом исследовании у больных хроническим подагрическим артритом выявляются костные дефекты в местах отложения мочевой кислоты; поражение ткани в эпифизах костей в виде круглых «штампованных» очагов просветления диаметром от нескольких миллиметров до 2-3 см. При пункционной биопсии тофусов микроскопически определяются кристаллы мочевой кислоты.
Лечение
В связи с тем что подагра — это заболевание обмена веществ, ведущую роль в лечении играет диета, которую назначают больному пожизненно. Первым этапом является элиминация богатых пуриновыми основаниями продуктов: мяса (свинина, говядина, телятина, баранина) и субпродуктов (печень, почки, мозги, легкое), бобовых (горох и чечевица); противопоказаны также гусь, курица, судак, щука, сельдь, треска, шпроты, сардины; белые грибы, грузди, шпинат; кофе, какао, крепкий чай. Необходимо полностью исключить употребление алкогольных напитков, так как алкоголь препятствует выведению мочевой кислоты. В режиме больных широко рекомендуются прогулки, занятия спортом, легкий физический труд.
Из медикаментозных средств используются этамид, аллопуринол, уродан, атофан в индивидуально подобранных дозировках повторными курсами с перерывами в 10 дней и одновременное питье щелочных минеральных вод. Атофан противопоказан при заболеваниях почек, печени, язвенной болезни, аллергических заболеваниях.
Для пораженных суставов полезны лечебная гимнастика, тепловые и физиотерапевтические процедуры, массаж, курортное лечение в Ессентуках, Боржоми, Железноводске, Карловых Варах.
При остром приступе подагры больному необходим постельный режим; в течение 2—3 дней — полуголодная, а затем молочная диета с обильным питьем. Применяют колхицин по 10—15 капель каждые 2—3 часа до прекращения приступа, уродан по 1 чайной ложке 3 раза в день, атофан по 0,5 г 3 раза в день в течение 3—5 дней в сочетании с обильным питьем щелочных минеральных вод. Щелочные воды повышают выделение с мочой накопленных в тканях мочекислых солей. Назначают также этамид по 0,3—0,5 г в сутки (на курс лечения — 10—15 г) и большие дозы аллопуринола (до 0,6—0,8 г в сутки, на прием не более 0,2 г). Для купирования острого приступа подагры используют также бутадион (до 0,45—0,6 г в сутки) и индаметацин (по 0,05 г 3 раза в день).