Медицинский портал "Вивмед"

 Гипертоническая болезнь — это хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся первичным (эссенциальным) повышением артериального давления к функциональными, а затем и органическими изменениями в органах-мишенях: почках, сердце, ЦНС.
 В Российской Федерации актуальна классификация гипертонической болезни 1993 г. (ВОЗ), в которой различают три стадии:
— I стадия характеризуется повышением артериального давления (АД) при отсутствии изменений в органах-мишенях;
— II стадия характеризуется наличием одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней (см. табл. 2).
—III стадия характеризуется наличием одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний, например инсульта, инфаркта миокарда, почечной недостаточности, гипертонической ретинопатии (см. табл. 2).
 Современная классификация ВО3 (2001 г.) учитывает, кроме того, факторы и степень риска (низкая, средняя, высокая и очень высокая).

Определение и классификация уровней артериального давления

       
Этиология, патогенез

 Среди этиологических факторов отмечают неадекватную реакцию на стресс, хроническое умственное перенапряжение, черепно-мозговую травму, любые гипоксические поражения мозга, возрастные нейроэндокринные перестройки, ожирение, злоупотребление солью.
Предрасполагающими факторами являются: наследственность (особенно по материнской линии), эндокринная патология, перенесенные заболевания почек, гиподинамия, курение.
 Патогенез гипертонической болезни сложен и в настоящее время в связи с выделением метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет II типа, атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь) пересматривается. Ранее считалось, что в развитии заболевания участвуют центральные (нарушение соотношения возбуждения и торможения в центральной нервной системе), гуморальные (гиперпродукция прессорных аминов) и вазомоторные механизмы с преобладанием тонических сокращений (спазмов) сосудов.

Критерии стратификации степеней риска    

 * Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.

Определение степени риска

ФР — факторы риска,
ПОМ — поражение органов-мишеней,
АКС — ассоциированные клинические состояния
  Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
низкий риск (1) — менее 15%;
средний риск (2) — 15—20%;
высокий риск (3) — 20—30%;
очень высокий риск (4) — 30% или выше.

Клиническая картина

 В начале заболевания отмечаются жалобы на слабость, головные боли, головокружение, плохой сон. В дальнейшем присоединяются жалобы на боли за грудиной и перебои в работе сердца, снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами, одышку при привычной физической нагрузке. АД на I стадии заболевания повышается периодически, кризы провоцирует чрезмерное нервное напряжение. При прогрессировании ГБ возможны как стабилизация АД на индивидуально высоком для больного уровне, так и лабильное течение с резкими (более 10 мм рт. ст.) колебаниями давления на протяжении суток. Пульс становится повышенного напряжения и наполнения, верхушечный толчок смещается влево благодаря развивающейся гипертрофии левого желудочка (одного из критериев риска). Аускультативно на ранних стадиях может отмечаться усиление I тона на верхушке, в последующем — его ослабление и акцент II тона над аортой. На поздних стадиях проявляются симптомы поражения органов-мишеней (почек, мозга).

  Гипертонический криз
Гипертонический криз является наиболее частым осложнением ГБ и симптоматических гипертензий и характеризуется резким повышением артериального давления до индивидуально высоких цифр и возникающими вследствие этого выраженными нарушениями кровообращения в головном мозге или острой сердечной недостаточностью.
 Для ранних стадий заболевания типично развитие криза I типа (адреналовый криз). Отмечаются жалобы на резкую головную боль, головокружение, ощущение тумана перед глазами, тремор (дрожь) во всем теле, чувство жара, колющую боль в области сердца. АД повышается на 80—100 мм рт. ст. для систолического и на 30—50 мм рт. ст. для диастолического. ЧСС повышается на 20—50 уд/мин. Минутный объем повышен (гиперкинетический тип). Длительность криза I типа не превышает 2—3 часов, в ряде случаев может заканчиваться императивным позывом на мочеиспускание или дефекацию. Сравнительно легко поддается медикаментозной коррекции.
 Криз II типа (норадреналовый) возникает на поздних стадиях ГБ, как правило, при высоком исходном АД. Длительность криза может достигать нескольких суток, развитие постепенное. Начало характеризуется крайне интенсивной головной болью, головокружением. Могут отмечаться кратковременные нарушения зрения и слуха, а также двигательных функций различных мышц (рук, ног, мимической мускулатуры лица), оглушенность, дезориентация, временная спутанность сознания, резкие боли в области сердца, сердцебиение. АД резко повышено, особенно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.). Периферическое сопротивление крайне высоко, минутный объем снижен (гипокинетический тип).
 Осложненный криз на фоне крайне высокого давления приводит к развитию острой сердечной недостаточности (отек легких, сердечная астма) либо острой недостаточности, параличи или парезы конечностей, нарушение речи, а в особенно тяжелых случаях судороги и потеря сознания.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 В диагностике, помимо анамнеза и клинических данных, существенную роль играют инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование сердца на ранних стадиях без особенностей, затем появляются признаки гипертрофии левого желудочка: закругленная верхушка сердца более отделена от купола диафрагмы, чем в норме, конфигурация аорты несколько изменена, восходящая часть выступает вправо более обычного, дуга смещена вверх и влево, аортальное окно больше нормы, присутствуют признаки атеросклероза аорты.
 Эхокардиография на ранних стадиях: повышение экскурсии и скорости сокращения стенок левого желудочка, ударного объема при обычных размерах полостей сердца и толщине его стенок. Для стойкой гипертензии характерны: меньшая скорость раннего диастолического давления при закрытии передней створки митрального клапана, признаки гипертрофии миокарда, затем дилатация (расширение) левого желудочка с последующим снижением его сократимости.
 ЭКГ при гипертрофии левого желудочка отмечается увеличение амплитуды комплекса QRS, отклонение электрической оси влево, уплощение или двухфазность з. T в отведениях I, aVL, V5—V6, небольшое смещение сегмента ST вниз. Возможны сочетания с признаками кардиосклероза, перенесенных инфарктов.
 Офтальмоскопически на глазном дне на ранних стадиях отмечаются сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен, симптом «перекреста», затем присоединяются небольшие кровоизлияния. Для поздних стадий характерно развитие дегенеративных очагов (белых пятен) на сетчатке в области диска зрительного нерва, в тяжелых случаях возможны отслойки сетчатки, атрофия зрительного нерва с потерей зрения.
 Исследование функции почек: нарушения в начале заболевания отсутствуют, может быть незначительное снижение почечного кровотока. В ОАМ — единичные эритроциты и следы белка. При прогрессировании с развитием поражения почечных артерий отмечаются выраженные гематурия, альбуминурия, снижение концентрационной способности.
 Дифференцировать гипертоническую болезнь необходимо от симптоматических гипертензий: почечных (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, реноваскулярная гипертензия и пр.), эндокринных (феохромоцитома, первичный альдостеронизм, болезнь/синдром Иценко — Кушинга и др.), при поражении сердца и крупных сосудов (атеросклеротические, врожденные и пр.), при заболеваниях ЦНС (опухоли, энцефалиты, менингиты, диэнцефальный синдром).

Лечение

 В лечении важную роль играет изменение образа жизни больного: снижение избыточной массы тела, повышение объема физических нагрузок (по 30—40 минут не менее 4 раз в неделю), диета с ограничением поваренной соли до 5 г и жиров до 35 г в сутки, повышенным количеством растительной клетчатки, а также отказ от привычных интоксикаций (курение, алкоголь).
Из средств лекарственной терапии используются препараты следующих групп: диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, агонисты имидазолиновых рецепторов. Следует применять минимально эффективные дозы препаратов как при монотерапии, так и при комбинации разных групп средств. Наиболее эффективными считают комбинации:
—    диуретика и бета-блокатора;
—    диуретика и ингибитора АПФ или антагониста рецепторов к ангиотензину II (А II);
—    антагониста кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатора;
—    антагониста кальция и ингибитора АПФ;
—    альфа-блокатора и бета-блокатора;
—    препарата центрального действия и диуретика.
 При назначении следует учитывать факторы риска, поражения органов-мишеней, сопутствующие заболевания (почечная патология, сахарный диабет; при последнем не показано применение бета-блокаторов и препаратов раувольфии). Больным из высокой и очень высокой групп риска лечение следует начинать сразу с комбинации двух препаратов, при отсутствии должного эффекта можно использовать три препарата (один из них при этом должен быть диуретиком).
Резистентная к терапии тремя препаратами (в субмаксимальных дозах) гипертензия требует исключения погрешностей в приеме лекарств, диете и образе жизни больного и дообследования в случае их отсутствия.
 Группу средств центрального действия (Раувольфия, резерпин, метилдопа), обладающих выраженными побочными эффектами, предпочтительно использовать как препараты резерва либо в низких дозах в комбинации с другими группами.
 Прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) не показаны в качестве первой линии терапии.

Диспансеризация

 Наблюдение за больными из низкой и средней групп риска осуществляет терапевт при участии кардиолога, за больными из высокой и очень высокой групп риска — непосредственно кардиолог. До достижения стабилизации АД осмотр и контроль эффективности лечения проводится 1 раз в месяц, после стойкого снижения АД больных из низкой и средней групп риска осматривают 1 раз в 6 месяцев, больных из высокой и очень высокой групп — 1 раз в 3 месяца. Стойкое снижение АД на протяжении года и более в низкой и средней группах риска позволяет снизить дозировки и отменить менее эффективные препараты из комбинации, но при этом осмотры необходимо проводить чаще для избежания неконтролируемой гипертензии. Санаторно-курортное лечение показано на ранних стадиях заболевания на курортах Крыма и Кавказа за исключением горных местностей, однако лучше использовать условия местных санаториев.
 При наличии ассоциированных I состояний, а также частом развитии кризов санаторно-курортное лечение противопоказано.