Медицинский портал "Вивмед"

 Пневмония — острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением паренхимы и (или) интерстициальной ткани легких.

Этиология, патогенез

 Пневмония — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие действия на легочную ткань бактерий (пневмококки,
стафилококки, стрептококки, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, кишечная палочка, риккетсии) и их токсинов, вирусов, микоплазм, грибков. Наиболее частыми возбудителями пневмоний являются пневмококки (от 30 до 40%), вирусы (около 10%), микоплазмы (15%). Источником инфицирования при внутрибольничных инфекциях чаще всего бывают синегнойная палочка, клебсиелла, протей, легионелла, аспергилла, микоплазма, пневмоциста. Возбудителями аспирационных пневмоний, которые встречаются у больных с желудочно-кишечными заболеваниями, при множественных травмах, при заболеваниях нервной системы, а также у больных хроническим алкоголизмом являются ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами.
 Воспалительные заболевания легких, вызванные воздействием на легкие химических (бензин и др.), физических (холод, термический ожог) факторов или радиационного излучения, обычно относят не к пневмониям, а к пневмонитам или альвеолитам. При их сочетании с инфекционным фактором развиваются пневмонии.
 Возбудитель проникает в легочную ткань бронхогенным, гематогенным и лимфогенным путями, как правило, из верхних дыхательных путей, обычно при наличии в них острых или хронических очагов инфекции либо из очагов инфекции бронхов при хроническом бронхите, бронхоэктазах. Гематогенный путь заражения возможен при других инфекционных заболеваниях, сепсисе, при этом возбудитель попадает в легочную ткань вторично. При ранениях грудной клетки возбудитель проникает в легочную ткань лимфогенно. Важную роль в патогенезе острых пневмоний играет снижение факторов местной защиты бронхолегочной системы и состояние гуморального и тканевого иммунитета организма, которые проявляются: угнетением функций реснитчатогоэпителия (десквамация его при острых респираторных вирусных заболеваниях, при алкоголизме, курении); недостаточной продукцией секреторного иммуноглобулина и факторов противовирусной защиты, препятствующих фиксации бактерий на слизистой оболочке, нейтрализующих токсины бактерий, активирующих систему комплемента, способствующего активному хемотаксису нейтральных лейкоцитов; снижением содержания лизоцима и интерферона; угнетением фагоцитарной активности альвеолярных иммунокомпетентных клеток.
 Причинами развития острых пневмоний могут служить заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (СПИД, глюкокортикоидная зависимость, лучевая терапия в анамнезе, длительные стрессовые ситуации). Вирусная инфекция, вызывая воспаление верхних дыхательных путей или бронхов, а в ряде случаев и пневмонию, благоприятствует активации бактериальной инфекции и возникновению бактериальных пневмоний. Бактериальные пневмонии обычно развиваются в конце 1-й, начале 2-й недели респираторного вирусного заболевания, что связано со значительным снижением к этому времени бактерицидной активности альвеолярно-макрофагальной системы легких.
 Большинство острых пневмоний являются преимущественно паренхиматозными и делятся на крупозные (долевые) и очаговые (дольковые). При крупозной пневмонии очаг воспаления может захватывать все доли (долевая, или лобарная) или центральную ее часть (центральная). В классическом варианте своего течения крупозная пневмония проходит 4 стадии: прилива, красного и серого опеченения, разрешения. Продолжительность каждой стадии — от 9 до 11 дней.
 В связи с тем что очаговая пневмония всегда сопровождается острым бронхитом, ее часто называют бронхопневмонией.
При очаговой пневмонии воспалительный очаг локализуется обычно в задних и задненижних сегментах легких. В зависимости от размеров очага выделяют милиарную (альвеолит), ацинозную, дольковую, сливную, сегментарную и полисегментарную очаговую пневмонию.

Клиническая картина

 Клиника обычно зависит от природы возбудителя, характера, фазы и распространенности воспалительного процесса в легких, а также осложнений. Клинические проявления, кроме общих симптомов заболевания (кашель, боль в грудной клетке, одышка, повышение температуры тела), имеют отличительные черты, обусловленные этиологическим фактором. Бактериальные пневмонии в большинстве случаев характеризуются экссудативными проявлениями. Стрептококковые, стафилококковые, грибковые пневмонии, воспаление легких, вызванное грамотрицательными микроорганизмами, часто сопровождаются деструктивными процессами в легких с очагами некроза.
 До применения бактериальной терапии такое состояние продолжается около недели, затем происходит резкое «критическое» снижение температуры, при назначении антибиотиков происходит постепенное «литическое» снижение температуры. Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пораженного легкого.
 Крупозная пневмококковая пневмония обычно начинается, нередко после охлаждения, пациент испытывает сильный озноб, температура тела повышается до 39-40° С, реже 38 или 41. Беспокоят боли при дыхании на стороне пораженного легкого, они усиливаются при кашле вначале сухом, позже с «ржавой» или вязкой гнойной мокротой с примесью крови. Аналогичное или не столь бурное начало возможно при остром бронхите или на исходе острого респираторного заболевания. Состояние больного, как правило, тяжелое, кожные покровы лица гиперемированы и цианотичны, дыхание поверхностное, учащенное с раздуванием крыльев носа, нередко герпетические высыпания на губах, носу.
 Перкуссия легких в месте поражения, в зависимости от морфологической стадии болезни, обнаруживает притупленный тимпанит (стадия прилива), укорочение (притупление) легочного звука (стадия красного и серого опеченения) и легочный звук (стадия разрешения). При аускультации, в зависимости от стадии процесса и характера морфологических изменений, выявляются соответственно усиленное везикулярное дыхание и крепитация, бронхиальное дыхание и везикулярное или ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которого выслушивается крепитация. В фазе опеченения определяются усиленное голосовое дрожание и бронхофония.
 Вследствие неравномерности развития морфологических изменений в легких перкуторная и аускультативная картины могут быть пестрыми. Из-за поражения плевры (парапневмонический серофибринозный плеврит) выслушивается шум трения плевры. В разгар болезни пульс учащенный, мягкий, соответствует сниженному АД. Часто выслушивается приглушение I тона и акцент II тона на легочной артерии. Атипичное течение может наблюдаться у людей, страдающих хроническим алкоголизмом.
 Клинические признаки очаговой пневмококковой пневмонии характеризуются постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже отмечаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.
 Стафилококковая пневмония как самостоятельная нозологическая единица возникает только при бронхогенном характере инфицирования, обычно после перенесенной вирусной инфекции. При гематогенном пути инфицирования стафилококковое поражение легких становится составной частью картины сепсиса. Клиническая симптоматика стафилококковой пневмонии характеризуется особо тяжелым течением с выраженными признаками интоксикации. Общая слабость, редко бывает спутанное сознание, кашель со скудной мокротой типа малинового желе. Физикальные данные характеризуются несоответствием объема поражения и тяжести состояния больного.
 Микоплазменная пневмония часто возникает как спорадическое заболевание среди лиц молодого возраста. Клиническая картина при микоплазменной пневмонии состоит из следующих симптомов: фебрильная температура, чувство саднения в горле, мучительный сухой кашель, переходящий во влажный, со скудной мокротой, ломота в теле. Физикальные данные скудные: при аускультации выслушиваются жесткое дыхание и локальные сухие или влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.
 Тяжелое течение характерно для фридлендеровской пневмонии, которая вызвана клебсиеллой и развивается у ослабленных больных, нередко у лиц, страдающих алкоголизмом. Так называемая болезнь легионеров возникает- как. эпидемическая вспышка у людей, имеющих постоянный контакт с землей, проживающих или работающих в помещениях с кондиционерами, проявляется высокой температурой, артромиалгией, кожным и диарейным синдромами.

 Особенности течения пневмонии у пожилых людей
 Частота пневмонии у пожилых имеет тенденцию к увеличению, что связано с физиологией старения и наличием сопутствующих заболеваний, снижающих иммунитет. Основными возбудителями пневмонии пожилых являются пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, микоплазмы. Более чем у половины больных имеет место микробная ассоциация. Не выраженность клинических проявлений заболевания, свойственная старческому возрасту, приводит к запоздалой диагностике и высокой частоте ошибок.
 Повышение температуры, кашель, легочная и сердечная недостаточность, развившиеся внезапно, требуют рентгенологического исследования легких в двух-трех проекциях для исключения острой пневмонии у пожилых людей.