Медицинский портал "Вивмед"

 Хроническая пневмония — хроническое поражение паренхимы и интерстиция легких, возникающее на месте неразрешившейся острой пневмонии, ограниченное сегментом или долями легкого и характеризующееся повторными вспышками воспалительного процесса в пораженной части легкого.

Этиология, патогенез

 Этиология данного заболевания во многом соответствует этиологии острой пневмонии. Бактериологическое исследование воспаленного участка легкого свидетельствует о наличии микст-инфекций в большинстве случаев. При этом пневмококк уступает место стрептококку или стафилококку. Особенно велика роль вирусного агента при переходе острого воспалительного процесса в хронический. Вирусные пневмонии вызывают деструктивныепроцессы и заканчиваются формированием фиброзных изменений в легких, что создает благоприятные условия для проявления патогенных свойств многообразной условно-патогенной и сапрофитной микрофлоры.
 Основную роль в хронизации заболевания играют остаточные явления (фиброзные, склеротические процессы), обуславливающие нарушение очистительной функции бронхов. В некоторых случаях доминирующим фактором является сопутствующий хронический бронхит, затрудняющий дренажную и аэрационную функцию бронхов в зоне воспаления. Хронические очаги инфекции, имеющиеся в организме больного, являются источником аутоинфекции и постоянной сенсибилизации к действию микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.
 Предпосылками к формированию хронической пневмонии являются алкогольная интоксикация, курение, переохлаждение, переутомление, частые респираторные вирусные инфекции, старческий возраст и другие факторы, ведущие к подавлению иммунологической активности организма и местного иммунитета бронхолегочной системы (понижение активности альвеолярных макрофагов, лейкоцитов, уменьшение фагоцитоза, дефицит секреторных иммуноглобулинов, уменьшение концентрации бактериолизинов). В результате всех перечисленных факторов воспалительный процесс при острой пневмонии полностью не купируется, остаются участки карнификации, являющиеся в дальнейшем местом рецидива заболевания.
Процесс никогда не становится диффузным, в связи с этим функциональные изменения системы кровообращения и дыхания выражены незначительно.
 Процесс не ограничивается паренхимой легких, а переходит на интерстициальную ткань, бронхи, сосуды, морфологическим субстратом хронической пневмонии служит пневмосклероз, ведущий к рубцовому сморщиванию пораженной части легкого. В бронхах, соответствующих участкупоражения, развивается локальный бронхит, который с течением болезни становится деформирующим с последующим развитием бронхоэктазов. Хронические пневмонии в большей степени связаны с поражением интерстициальной ткани легких и лишь в период обострения распространяются на паренхиму.

Клиническая картина

 Клинические данные при хронических пневмониях зависят от степени активности процесса и от преобладания морфологических изменений в легких (воспалительной инфильтрации либо пневмосклероза). При интерстициальной форме хронической пневмонии характер жалоб зависит от степени обострения процесса, они наиболее выражены в период обострения.
 Основными симптомами являются: кашель с выделением небольшого количества мокроты, при обострении количество мокроты увеличивается, ее характер становится гнойным, иногда появляется кровохарканье; боли в груди на стороне поражения; одышка при физической нагрузке; при обострении процесса — повышение температуры тела; явления астенизации (снижение массы тела, слабость, плохой аппетит, головная боль, потливость). При вовлечении в процесс плевры выслушивается шум трения плевры, при присоединении астматического компонента или наличии бронхообструктивного синдрома выслушиваются сухие свистящие хрипы. Развитие легочной недостаточности проявляется одышкой, цианозом, тахикардией.
 При значительном вовлечении в процесс легочной ткани обращают на себя внимание явления пневмосклероза: отставание при дыхании или западание пораженной стороны грудной клетки, усиление голосового дрожания или бронхофонии, при перкуссии выявляется притупление или укорочение перкуторного звука, при аускультации над очагом поражения выслушиваются звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.Бронхоэктатическая форма хронической пневмонии, наряду с пневмосклерозом, характеризуется наличием бронхоэктазов. Заболевание протекает с частыми обострениями и выраженными клиническими проявлениями. Основным симптомом является влажный кашель с отхаркиванием большого количества мокроты, мокрота отходит полным ртом, часто имеет гнилостный характер, нередко бывает кровохарканье. При задержке выделения мокроты повышается температура. Больных беспокоят резко выраженное похудание, слабость, отсутствие аппетита, симптомы интоксикации. Изменяется внешний вид больных, появляются отеки, ногти в виде часовых стекол, пальцы в виде барабанных палочек.
 При перкуссии выявляется локальное укорочение перкуторного звука. При аускультации над очагом поражения выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.
 Морфологические изменения легких при данной форме заболевания представлены очаговым пневмосклерозом, деформирующим бронхитом с выраженным нарушением дренажной функции регионарных бронхов, локальными бронхоэктазами, плевральными сращениями.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 При рентгенологической диагностике в период обострения процесса отмечается инфильтративное воспаление, представленное очаговыми затемнениями на фоне интерстициальных затемнений (пневмосклероз) и адгезивного плеврита, для которого характерны спайки, заращение реберно-диафрагмальных синусов. Перибронхиальное воспаление на рентгенограммах характеризуется изменениями в виде концентрических муфт или параллельных бронху тяжей в сочетании с признаками очагового пневмосклероза, для которого характерны уменьшение объема пораженного участка, тяжистость и деформация легочного рисунка.
 При бронхоэктатичесжой форме рентгенологически отмечаются грубая очаговая деформация легочного рисунка, кистовидные просветления, объемное уменьшение доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону поражения. При бронхографии — расширение бронхов.
 Всем больным хронической пневмонией проводится исследование функции внешнего дыхания (спирография, пневмотахография), которое помогает диагностировать степень выраженности бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. При микроскопии мокроты об активности воспалительного процесса свидетельствует большое количество нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение эозинофилов свидетельствует о присоединении аллергического (астматического) компонента. Определить характер микрофлоры, а также ее чувствительность к антибиотикам позволяет бактериологическое исследование.
 При подозрении на рак легкого или бронхоэктатическую болезнь проводится бронхография.
 При остром бронхите и обострении хронического бронхита, в отличие от пневмонии, менее выражена интоксикация, рентгенологически не выявляются очаги затемнения.
 ОАК подтверждает наличие активного воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение содержания фибриногена, альфа-глобулинов, C-реактивного белка); в период ремиссии изменения в ОАК не выражены.
 В дифференциальной диагностике острой и хронической пневмонии решающее значение имеет тщательно собранный анамнез. При хронической пневмонии в анамнезе имеются указания на перенесенную острую пневмонию, частые вспышки респираторных инфекций, кашель, одышка ирентгенологически выявляемый пневмосклероз. Также дифференциальный диагноз проводят между хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью и раком легких, в данном случае правильно поставить диагноз позволяет бронхография. Рентгенологическое исследование и клинические данные о течении заболевания позволяют исключить саркоидоз легких (проявление системного заболевания, характеризующегося образованием в тканях «штампованных» гранулем), и синдром Хаммена — Рича (диффузный интерстициальный прогрессирующий легочный фиброз).

Лечение

 Лечение острых пневмоний и обострений хронических должно быть, как правило, стационарным. По экстренным показаниям госпитализируют больных с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, при наличии осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний. Лечение следует начинать как можно раньше, оно должно быть по возможности этиотропным и адекватным состоянию больного и наличию сопутствующих заболеваний. Большое значение имеет хороший уход за больным, проветриваемая светлая комната, кровать с твердым покрытием. В разгар болезни показаны постельный режим, механически и химически щадящая полноценная, витаминизированная пища с ограничением поваренной соли, при отсутствии признаков сердечобильное теплое питье (до 3 л в сутки).
 При лечении больного в амбулаторных условиях организуют стационар на дому.
 Медикаментозная терапия комплексная, включает в себя этиотропное лечение (антибактериальные препараты), патогенетическую терапию (бронхолитики, отхаркивающие, иммуномодуляторы, витамины, глюкокортикоиды, инфузионную, дезинтоксикационную терапию), симптоматическую терапию (противокашлевые средства, жаропонижающие, сердечные препараты, кислородотерапия).
 Этиотропную терапию назначают сразу же после взятия мокроты, мазков или смывов для бактериологического исследования, не дожидаясь результатов исследования и руководствуясь особенностью клиники. Из всех антибактериальных препаратов предпочтение отдают антибиотикам, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости пациента.
 Препараты назначают в достаточных дозах с оптимальными интервалами введения. Эффективность лечения оценивают клинически в течение 2—3 суток, антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2—3 суток купируются симптомы интоксикации. При длительной антибактериальной терапии производят замену антибиотика через 10-12 дней. При неосложненном течении воспалительного процесса длительность антибактериальной терапии определяется температурой тела, после нормализации температуры антибиотик нецелесообразно вводить более 5 суток. При лечении больного в амбулаторных условиях антибиотики назначают per os. Антибиотики цефалоспоринового ряда (цефотаксим, цефтазидим) отличаются высокой активностью, хорошей переносимостью, отсутствием нефро-и ототоксического действия, менее подвержены влиянию бета-лактамаз, поэтому они являются препаратом выбора при лечении как внебольничных тяжелых, так и внутрибольничных пневмоний. Для преодоления устойчивости бактерий к бета-лактамным антибиотикам их комбинируют с ингибиторами бета-лактамаз (аугментин, амоксиклав). Синтетические антибактериальные препараты группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин) нашли большое применение при амбулаторном лечении пневмоний, так как их можно вводить как парентерально, так и per os, они высокоактивны, хорошо переносятся больными. Предпочтение парентеральному пути введения. Установление этиологического диагноза создает предпосылки для успешного лечения больных. Учитывая, что возбудителями острой пневмонии наиболее часто являются вирусы, пневмококки, микоплазмы, легионеллы, терапию целесообразно начать с пенициллинов, полусинтетических пенициллинов, макролидов (при микоплазменной или легионеллезной пневмониях). В настоящее время известно много новых антибиотиков из группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), которые превосходят эритромицин по фармакологическим свойствам и биодоступности. При грамположительной флоре предпочтение отдают пенициллинам, цефалоспоринам. При грамотрицательной назначают аминогликозиды (гентамицин), левомицетин. В период вспышек гриппа предпочтение отдают антибиотикам с антистафилококковой направленностью (оксациллин, метициллин, цефалоспорины).
 При пневмониях, вызванных вирусом орнитоза, риккетсиями, микоплазмами, эффективны препараты тетрациклинового ряда (метациклин по 0,3 г 2 раза в сутки; доксициклин (вйбрамицин) в 1-й день 0,2 г/сут, в последующие дни по 0,1 г 2 раза в сутки). При назначении антибиотиков тетрациклинового и пенициллинового ряда велика вероятность развития кандидоза, следовательно, в лечение необходимо добавить противогрибковые препараты.
 Ниже приводится эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний, предложенная Европейским респираторным обществом.
 1.  Нетяжелая «пневмококковая» пневмония:
Амоксициллин по 1,0 г внутрь каждые 8 часов в течение 8 дней. Прокаин — пенициллин по 1 200 000 ЕД в/м каждые 12 часов в течение 8 дней.
 2.  Нетяжелая атипичная пневмония:
Макролиды внутрь в течение 2 недель.
 3. Тяжелая пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии:
Бензилпенициллин (пенициллин G) по 2 000 000 ЕД в/в каждые 4 часа.
 4. Тяжелая пневмония неизвестной этиологии:
 Цефалоспорины III поколения + эритромицин (рифампицин).
 5. Аспирационная (анаэробная) пневмония:
Клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6 часов. Амоксициллин + клавулант (ко-амоксиклав) по 2,0 г в/в каждые 8 часов.
 При отсутствии эффекта от проводимой терапии предполагается наличие воспалительного процесса, вызванного ассоциацией возбудителей. В этом случае применяются различные комбинации антибактериальных средств (пенициллин + гентамицин; ампиокс + гентамицин) либо препараты широкого спектра действия (кефзол, ампиокс, амикацин и др.).
 Основным принципом антибактериальной терапии в гериатрии должно быть применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих минимальными побочными эффектами, антибактериальные препараты назначают в средних терапевтических дозах в связи с длительной элиминацией их из организма пожилого человека.
 Дезинтоксикационная терапия является обязательной составляющей в лечении больных с тяжелой формой пневмонии. С этой целью проводят внутривенные капельные инфузии гемодеза (200—400 мл/сут), реополиглюкина (400-800 мл/сут), одногруппной гипериммунной (антистафилококковой) плазмы из расчета 4—5 мл на 1 кг массы, стафилококкового антитоксина при стафилококковой пневмонии. Больным вирусной пневмонией показано введение противогриппозного гамма-глобулина. При угрозе или развитии острой сосудистой недостаточности переливают раствор альбумина и протеина, вводят внутривенно капельно 60—90 мг преднизолона. По показаниям назначают сердечные гликозиды (коргликон 0,06%-ный 0,5 мл или строфантин 0,05%-ный 0,5 мл). Появление предвестников острой правожелудочковой недостаточности требуют назначения гепарина до 60 000 ЕД в сутки, антиагрегантов (дипиридамола, ксантинола никотината, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, например индометацина по 0,025 г 3 раза в сутки).
 В терапии обязательно использование отхаркивающих и противокашлевых средств. Среди препаратов наиболее эффективны бромгексин по 8 мг 4 раза в сутки, термопсис, багульник, алтей, солодка, девясил, чабрец, анис, ацетилцистеин (мукосольвин).  При бронхообструктивном синдроме предпочтение отдают отхаркивающим препаратам с холиноблокирующим эффектом (атропин, солутан, атровент, бронхолитин). При сухом непродуктивном кашле, изнуряющем больного, назначают ненаркотические противокашлевые препараты (глауцин, либексин, тусупрекс). Для стимуляции неспецифических иммунобиологических процессов назначают экстракт алоэ, ФиБС, гумизоль, плазмол по 1,0 мл в/м в течение месяца, аутогемотерапию, метилурацил по 1 г 3 раза в сутки в течение 10—14 дней, витамины группы В, А, С. При затяжном течении пневмонии показано бронхоскопическое исследование с целью проведения бронхоскопической санации и восстановления дренажной функции бронхов. Затяжное течение пневмонии, особенно у истощенных больных, является показанием к назначению анаболических гормонов (нерабол по 5 мг под язык 2 раза в сутки 4—8 недель, ретаболил по 1,0 мл в/м 1 раз в неделю, на курс 4—6 инъекций), также назначают преднизолон по 30—40 мг/сут 5-10 дней с последующей резкой отменой препарата.
 Большое значение в лечении больных пневмонией занимает лечебная гимнастика, которая назначается при отсутствии симптомов декомпенсации со стороны дыхательной и сердечно- сосудистой системы при нормальной или субфебрильной температуре. Назначают дыхательные упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки, что препятствует образованию спаек.
 В лечении больных пневмонией большое значение имеют физиотерапевтические методы.
 Используют без аппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации озокерита, парафина, горчичники, лечебные грязи), массаж грудной клетки. Физиотерапевтические мероприятия проводят при невысокой температуре в период стихания острого процесса. В стационаре проводится аппаратная физиотерапия УВЧ, СВЧ, электрофорез лекарственных веществ (ионов кальция, магния, гепарина, эуфиллина, лидазы, алоэ, йода).
Больные хронической пневмонией без выраженного нагноительного процесса в легких. и легочно-сердечной недостаточности в фазе ремиссии также могут быть направлены на лечение на курорты южного берега Крыма, горные и климатические курорты Кавказа, Алтая, в санатории Подмосковья, Приморья и др.

Диспансеризация

 Наблюдение осуществляет пульмонолог районной поликлиники. В фазе ремиссии с целью предупреждения обострения при хронической пневмонии проводятся меры вторичной профилактики, рациональное трудоустройство, отказ от курения и других вредных привычек, постоянное занятие дыхательной гимнастикой. Для проведения реабилитации пациентов направляют в санатории местного значения.