ПЛЕВРИТЫ
Плеврит — воспаление листков плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Заболевание всегда вторично, является синдромом или осложнением многих болезней, но на определенном этапе болезни может выдвигаться на первый план клинических проявлений, маскируя основное заболевание.
Этиология, патогенез
По этиологии различают плевриты инфекционного и неинфекционного происхождения. Плевриты инфекционной природы могут быть вызваны возбудителями специфических (микобактерии туберкулеза, бледная трепонема, бруцеллы) и неспецифических (пневмококки, стафилококки, стрептококки, кишечнаяпалочка, грибки, вирусы и др.) инфекций. Причинами плевритов неинфекционного происхождения могут быть такие заболевания, как:
1. Опухоли — до 40% всех плевритов, это может быть первичная опухоль плевры — мезотелиома (доброкачественная или злокачественная) — либо метастатические опухоли, лимфогранулематоз, лимфосаркома, лейкозы, известны случаи плеврита при опухолях яичника (синдром Мейгса).
2. Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д.).
3. Аллергические и аутоиммунные плевриты при аллергическом альвеолите, лекарственной аллергии, постинфаркгный синдром Дресслера.
4. Посттравматические плевриты после травм грудной клетки и оперативных вмешательств.
5. Диспротеинемические плевриты при заболеваниях почек (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз), циррозе печени и ферментные плевриты при панкреатите.
6. Застойные плевриты при нарушениях крово- и лимфообращения (сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии).
При наличии фибринозного воспаления выздоровление происходит с образованием спаечного процесса в плевральной полости, листки плевры утолщаются, происходит облитерация плевральной полости с рубцовыми изменениями плевры.
При плевритах инфекционной этиологии проникновение микроорганизмов в плевральную полость происходит контактным путем из субплеврально расположенных очагов (туберкулез, пневмония, абсцесс, бронхоэктазы), а также гематогенным и лимфогенным. При плевритах неинфекционной этиологии патологическое действие на плевру оказывает ряд повреждающих факторов (эндотоксины, опухолевый процесс, протеолитические ферменты, поражение сосудов плевры при васкулитах). Под действием микроорганизмов либо повреждающих факторов в плевральной полости повышается проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов, нарушаются процессы оттока крови и лимфы, в результате чего в плевральной полости накапливается экссудат (серозный, серозное-фибринозный, фибринозный, гнойный, геморрагический). В некоторых случаях экссудата в плевральной полости нет, но имеются фибринозные наложения на плевре, скопление гнойного экссудата свидетельствует об эмпиеме плевры. Выпот в плевральной полости может рассасываться либо удаляться хирургическим путем.
Клиническая картина
Клинические проявления определяются локализацией, распространенностью, характером воспаления плевры, изменением функции соседних органов. Основные формы плевритов: сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной). Экссудативные плевриты подразделяют по характеру выпота на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические, хилезные, смешанные. Определение характера выпота помогает уточнить причину развития плеврита и выбрать правильное лечение. Так, причинами возникновения фибринозного, серозно-фибринозного, серозного плеврита чаще всего бывают туберкулез, пневмония, системные заболевания соединительной ткани.
Геморрагические плевриты чаще всего развиваются при онкологических заболеваниях, геморрагических диатезах, тромбоэмболиях и тромбозах малого круга кровообращения, гриппе. По распространенности процесса различают диффузный и осумкованный плеврит, по локализации выпота — паракостальные, диафрагмальные, парамедиастинальные, междолевые плевриты. По характеру течения заболевания выделяют острый и хронический плеврит.
Сухой, или фибринозный, плеврит
Основным симптомом заболевания является боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле. Болевые ощущения уменьшаются
в положении на пораженном боку. Плевральная боль обычно имеет четкую локализацию и редко иррадиирует. Ее иррадиация возможна в плечо, шею, брюшную полость. Из-за острой боли дыхание больного поверхностное, учащенное, он щадит место воспаления, предпочитая лежать на здоровом боку.
При пальпации и перкуссии отмечается боль в области патологического процесса. Обращает внимание ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки при дыхании. При неизмененном перкуторном звуке может выслушиваться ослабленное дыхание из-за щажения больным пораженной стороны.
Безошибочно диагностировать данное заболевание позволяет выслушивание шума трения плевры. Он выслушивается в течение всего дыхательного цикла и не меняется при кашле. Лучше всего шум трения плевры выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где больше выражена экскурсия легких. Температура тела чаще субфебрильная, могут быть ознобы, ночной пот, слабость.
Трудна диагностика диафрагмальных сухих плевритов. Для них характерны боли в грудной клетке, подреберье, икота, боль в животе, метеоризм, напряжение брюшных мышц, боль при глотании. Дыхание поверхностное, в дыхании участвует лишь верхняя половина грудной клетки, боль в нижних отделах грудной клетки усиливается при глубоком вдохе. Выявляются болевые точки меж-дy ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, по месту прикрепления диафрагмы к ребрам, на остистых отростках первых шейных позвонков. На рентгенограммах выявляются косвенные признаки функциональных нарушений диафрагмы (высокое стояние, ограничение подвижности на больной стороне).
Экссудативный (выпотной) плеврит
Клиническая картина зависит от основного заболевания (пневмония, опухоль, туберкулез, хроническая сердечная недостаточность и др.) и свидетельствует о неблагоприятном течении основного заболевания. В начальный период болезни симптомы течения заболевания аналогичны клинике сухого плеврита. Отмечается боль в боку, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы, при аускультации выслушивается шум трения плевры. По мере прогрессирования болезни происходит накопление выпота в плевральной полости, боль в боку постепенно исчезает, появляется ощущение тяжести, нарастает одышка (больной сменил боль на одышку), появляется цианоз, сглаживание межреберных промежутков, выбухание пораженной стороны.
Пальпаторно на стороне поражения определяется ригидность грудной клетки, ослабление голосового дрожания и бронхофонии, перкуторно над экссудатом определяется тупой звук, дыхание ослаблено, выше тупости — тимпанический оттенок перкуторного звука. При аускультации могут выслушиваться ослабленное или жесткое (бронхиальное) дыхание и мелкопузырчатые хрипы.
Большой выпот вызывает смещение средостения в здоровую сторону и значительные нарушения функции внешнего дыхания, дыхание учащается, уменьшается его глубина, выявляется снижение показателей внешнего Дыхания (жизненной емкости легких, резервов вентиляции и др.). Возникают нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, происходит уменьшение ударного и минутного объема сердца, смещение сердца и крупных сосудов при больших плевральных выпотах, развивается компенсаторная тахикардия, артериальное давление обычно снижается.
При медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия из-за сдавливания пищевода, отеки лица, шеи, рук при сдавливании верхней полой вены и осиплость голоса от сдавливания возвратного нерва.
Если средостение поражено опухолью, то даже при массивных плевральных выпотах оно не смещается. Двусторонний выпот в плевральную полость бывает при сердечной недостаточности, постинфарктном синдроме, диффузной мезотелиоме плевры, системной красной волчанке. При экссудативных плевритах инфекционной природы с самого начала заболевания выражены симптомы интоксикации, высокая температура, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Диагностика, дифференциальная диагностика
Диагностика плеврита складывается из клинических симптомов заболевания, анамнестических данных методов физикального исследования и данных параклинического обследования (рентгенологическое обследование, компьютерная томография и др.). Рентгенологическими признаками сухого плеврита являются высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при дыхательных движениях, ограничение подвижности нижних границ легких.
Пункция плевральной полости окончательно подтверждает наличие выпота и позволяет получить патологический материал для исследования, имеющего большое значение в дифференциальной диагностике плевритов и верификации заболеваний, к ним приводящих.
Диагностика выпотного плеврита: рентгенологическое исследование позволяет детализировать локализацию выпота и его объем. При объеме плеврального выпота менее 300—400 мл рентгенологический метод является ведущим, так как при данном объеме клиническая симптоматика не выражена; если объем плеврального выпота менее 75 мл, рентгенологический метод неинформативен. При подозрении на плеврит рентгенологическое исследование осуществляется в два этапа. На первом этапе проводят рентгенологическое исследование легких в передней прямой и боковой . проекциях, при положительном результате на втором этапе делают рентгенограмму в положении лежа на боку на пораженной стороне. На рентгенограммах может определяться характерный контур верхней границы выпота.
Свободная жидкость определяется по наличию гомогенной плотной тени с прямой горизонтальной верхней границей, расположенной между нижней границей легких и грудной клеткой.
Расположение границы плеврального выпота между внутренней стенкой грудной клетки и наружной границей легкого свидетельствует о небольшом объеме плеврального выпота. В таких случаях не следует проводить диагностический торакоцентез.
Цитологическое исследование плевральной жидкости: геморрагический характер при травме, разрыве сосудов плевры при спонтанном пневмотораксе, инфаркте легкого, эмболии легочной артерии, опухоли, болезни Верльгофа, циррозе печени, передозировке антикоагулянтов, поражении плевры туберкулезом; при опухолях от сдавливания грудного лимфатического протока выпот бывает хилезным; при острых воспалительных процессах преобладают нейтрофильные лейкоциты; гнойный выпот свидетельствует об эмпиеме плевры.
Сочетание эозинофилии в клиническом анализе крови с эозинофилезом плеврального выпота свидетельствует об аллергической природе плеврита.
Сравнительная характеристика плеврального выпота
При осумкованном плевральном выпоте показано ультразвуковое исследование плевральной полости. В диагностике периферической опухоли легкого и плевральной бляшки незаменима компьютерная томография. Биопсия проводится больным для установления туберкулезной или злокачественной природы выпота. При подозрении на любую другую природу выпота биопсия не показана.
Преобладание лимфоцитов в плевральной жидкости свидетельствует о туберкулезной или опухолевой природе, плеврита. Разграничение экссудата и транссудата имеет важное диагностическое значение и определяет тактику ведения больного.
Плевроскопия или торакоскопия показаны в тех случаях, когда другие методы исследования оказываются неинформативными. Плевроскопия проводится при подозрении на злокачественный процесс. Бронхоскопия проводится больным при наличии у них инфильтрата в легких, ателектаза и курящим больным в возрасте старше 40 лет.
Терапия во многом зависит от причины заболевания. Если плевральный выпот представлен транссудатом, то проводится лечение основного заболевания с назначением симптоматических средств.
При подозрении на эмболию ветвей легочной артерии или при невыясненной этиологии плеврального выпота после диагностического торакоцентеза больным проводится сканирование и артериография сосудов легких. .
Индивидуально дозированная лечебная физкультура, дыхательная гимнастика показаны в период рассасывания экссудата с целью предупреждения образования склерозирования плевральной полости. В период стихания болезни широко назначают физические методы лечения, ультразвук, ручной и вибрационный массаж.
Лечение комплексное, складывается из нескольких компонентов. В остром периоде болезни — постельный режим,витаминизированная, белковая диета (1,5—2 г/кг белка в сутки), ограничение жидкости и поваренной соли.
1. Антибактериальная терапия при инфекционно-аллергических плевритах и специфическая химиотерапия при плевритах опухолевой этиологии. Препараты вводят парентерально, по показаниям — внутриплеврально. При выборе антибиотика целесообразно руководствоваться результатами исследования мокроты или интратрахеального содержимого с учетом чувствительности к антибиотику. В лечении используют стандартные дозы антибиотиков.
2. Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости — промывание антисептическими растворами. При выпотном плеврите лечение проводится в стационаре. Показаниями к экстренной эвакуации выпота являются смещение сердца и крупных сосудов в здоровую сторону с нарушением функции сердца, коллапс легкого (тяжелая одышка, частый малый пульс, цианоз, артериальная гипотония). Эвакуация выпота показана также при вялом, затяжном течении заболевания, отсутствии тенденции к рассасыванию экссудата. В целях предупреждения коллапса одномоментно следует эвакуировать не более 1,5 л жидкости. Примерно 10% больных экссудативным плевритом при пневмонии требуют торакостомии (введения дренажной трубки). Дренирование следует продолжать до тех пор, пока количество отделяемого не будет составлять менее 50 мл/сут и цвет его не станет чисто желтым. Злокачественная опухоль, вызывающая обструкцию долевого или главного бронха, является противопоказанием, к проведению дренирования.
3. Назначение десенсибилизирующих препаратов и противовоспалительных средств (аспирин, бутадион, индометацин, орто-фен и др.). При плевритах ревматической и туберкулезной этиологии эффективно применение преднизолона в дозе 15—20 мг/сут. Лечение туберкулезного плеврита проводят в двух направлениях: лечение активного туберкулеза (назначение в течение 9 месяцев 300 мг изониазида и 600 мг рифампицина ежедневно) и профилактика развития фиброторакса (преднизолон до 80 мг/сут через день с резким снижением дозы после исчезновения острых симптомов заболевания). При подозрении на туберкулезный плеврит и отсутствии клинико-рентгенологических проявлений данного заболевания проводится превентивное лечение туберкулеза.
4. Назначение препаратов, повышающих иммунологическую активность организма, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, которые вводятся парентерально. Проводится внутривенное капельное введение плазмозамещающих растворов. В любой период болезни благоприятное действие оказывает кислородотерапия.
5. Симптоматическая терапия: согревающие компрессы, горчичники, при болях возможна иммобилизация грудной клетки тугим бинтованием, назначают препараты, уменьшающие возбудимость кашлевого центра (кодеин, этилморфин гидрохлорид, дионин, либексин, бронхолитин, глаувент и др.).
6. При недостаточности кровообращения назначаются кардиотонические средства. Исчезновение плеврального выпота, ликвидация клинико-рентгенологических и лабораторных/ симптомов основного заболевания свидетельствуют о выздоровлении больного, однако часто отмечается выздоровление с дефектом (спаечный процесс в плевральной полости).
Лечение больных эмпиемой плевры проводится в стационарах хирургического или легочно-хирургического профиля, хроническая эмпиема плевры подлежит оперативному лечению.
Диспансеризация
Больные, перенесшие плеврит, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2—3 лет. В плане диспансеризации необходимо исключить профвредности, назначается высококалорийное питание, богатое витаминами. После курса медикаментозной терапии больные могут пройти восстановительное санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях местного значения и на курортах южного берега Крыма.