МИОКАРДИТЫ

  Воспалительные заболевания сердечной мышцы ин­фекционной, аллергической или токсико-аллергичес­кой природы.

  Этиология

— бактериальные инфекции;

— гнойно-септические заболевания (пневмония, холангит, туберкулез, сепсис);

— вирусная инфекция (вирусы Коксаки, гриппа, ECHO);

— аллергические факторы;

— интоксикации (тиреотоксикоз, уремия, алкоголь).

  Патогенез

—   поражение миокарда с развитием дистрофически-некробиотических изменений мышечных клеток;

— усиление активности клеток воспалительного ин­фильтрата за счет гидролаз: кислой фосфатазы, ψ-глю- коронидазы, аминопептидазы;

— при вирусной инфекции репликация вирусов в миокарде;

— нарушение нуклеинового обмена кардиомиоцитов;

— увеличение синтеза коллагена, развитие фиб­розной ткани.

  Классификация

  По МКБ-10 миокардит относится к различным классам болезней, деление проводится по этиологи­ческому принципу.

  Острый миокардит (первичный) выделен в отдель­ную форму, которая относится к 6-й группе «Другие болезни сердца» IX класса «Болезни системы крово­обращения», в нее входят:

— инфекционный миокардит;

— септический миокардит;

— изолированный миокардит;

— другие виды острого миокардита;

— острый миокардит неуточненный;

— миокардит инфекционный (гонококковый, диф­терийный, менингококковый, сифилитический, ту­беркулезный).

  Вторичные миокардиты относятся к I классу «Не­которые инфекционные и паразитарные болезни»:

—   миокардит вирусный (паротит, токсоплазмоз) к I классу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни»;

— миокардит саркоидный к III классу «Болезни крови, кроветворных органов и отдельных наруше­ний, вовлекающие иммунный механизм»;

— миокардит ревматический к IX классу «Болез­ни системы кровообращения»;

— миокардит гриппозный относится к X классу «Болезни органов дыхания»;

— миокардит ревматоидный к XIII классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани».

  Клиника

— начинается в период реконвалесценции или на 1-2-й неделе после выздоровления от инфекции;

— отмечается субфебрилитет, редко лихорадка, сла­бость, недомогание, потливость;

— появляются кардиалгии: от неинтенсивных не­продолжительных колющих болей до выраженных стенокардитических болей;

— ощущение сердцебиения, перебоев в работе сер­дца, одышка;

— объективно: тахикардия, малое наполнение пуль­са, в тяжелых случаях альтерирующий пульс; разме­ры сердца увеличены при тяжелом течении, артери­альное давление нормальное или сниженное; приглу­шение тонов, расщепление I тона, дополнительные III и IV тоны, «ритм галопа», над верхушкой сердца мышечный систолический шум, может быть шум тре­ния перикарда.

  Основные клинические варианты

— болевой (не сопровождается сердечной недоста­точностью, через 1-2 месяца выздоровление);

— аритмический (с тяжелыми поражениями мио­карда);

— недостаточности кровообращения (тяжелые диф­фузные поражения миокарда в сочетании с расстрой­ствами ритма и проводимости);

— смешанный (болевой с аритмическим, аритми­ческий с недостаточностью кровообращения и др.);

— Абрамова-Фидлера (идиопатический миокардит тяжелого течения): при остром течении внезапно по­являются нарастающие симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности, тромбоэмболии почек, легких, селезенки.

  Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (лейкоци­тоз, увеличение СОЭ);

— вирусологическое исследование;

— сцинтиграфия с 67Ga: радиоактивный галий на­капливается в воспалительных инфильтратах;

— биохимическое исследование крови (диспротеи­немия, увеличение содержания а- и β-глобулинов, повышение уровня сиаловых кислот, появление С-реактивного белка, нарастание активности ACT и КФК при тяжелых формах);

— иммунологическое исследование крови (сниже­ние активности неспецифического звена иммунного ответа, увеличение содержания IgA, IgJ, IgM, ЦИК, появление антикардиальных антител);

— ЭКГ-изменения: смещение S-Т, изменения зуб­ца Т — плоский, двухфазный, отрицательный, уши- рение QRST-комплекса, снижение вольтажа; могут быть атриовентрикулярные блокады, блокада ножек пучка Гиса; предсердные, желудочковые тахикардии; при миокардите Абрамова-Фидлера изменения могут быть похожи на инфаркт миокарда;

— ЭхоКГ-исследование: малоспецифично, гипо- и дискинезия миокарда, накопление малого количества жидкости в перикарде, увеличение левого желудоч­ка и левого предсердия, при миокардите Абрамова- Фидлера дилатация полостей, в меньшей степени ги­пертрофия миокарда.

  Течение

— острое;

— абортивное;

— рецидивирующее;

— латентное;

— хроническое.

  Осложнения

— аритмия;

— недостаточность кровообращения;

— стенокардия;

— миокардитический кардиосклероз;

— тромбоэмболия.

  Дифференциальная диагностика

— нейроциркуляторная дистония (многочисленные жалобы, отсутствие объективных изменений, лабиль­ность АД, отсутствие ЭКГ-признаков, неврастения, нормальные показатели крови);

— ишемическая болезнь сердца (наличие ангиноз­ного синдрома, эффект от нитроглицерина, измене­ния на ЭКГ);

— тиреотоксическая дистрофия миокарда (резистен­тность тахикардии к противовоспалительной и десен­сибилизирующей терапии, высокая чувствительность к антитиреоидным препаратам, увеличение ТЗ, Т4);

— первичный ревмокардит (поражение миокарда в сочетании с поражением эндо- и перикарда, реци­дивирующее течение).

  Лечение:

— постельный режим (на 1—2 месяца — в зависи­мости от тяжести состояния);

— этиотропная терапия эффективна при инфекци­онных миокардитах, при вирусных малоэффективна;

— НПВС: салицилаты, производные пирозолона (бутадион, реопирин), индолуксусной кислоты (индо­метацин, метиндол), фенилпропионовой кислоты (бру­фен, напроксен), фенилуксусной кислоты (вольтарен);

— иммунодепрессанты: кортикостероиды, реже — цитостатические препараты, лечение преднизолоном проводится 1,5—12 месяцев с начальной дозой 30- 60 мг/сутки;

— сердечные гликозиды, антиаритмические пре­параты, мочегонные, метаболические средства.

  Прогноз

— при большей части миокардитов благоприятный;

— при миокардите Абрамова-Фидлера серьезный.

  Профилактика

1) первичная:

— предупреждение, своевременное лечение и са­нация очагов инфекций;

— после острых инфекций ограничение физичес­ких нагрузок.

2) вторичная:

.— диспансерное динамическое наблюдение за пе­реболевшими лицами.

Яндекс.Метрика