Медицинский портал "Вивмед"

 Системная красная волчанка (СКВ) — системное хроническое заболевание соединительной ткани аутоиммунного характера, отличающееся полиморфизмом клинических проявлений. Болеют преимущественно женщины молодого возраста.

Этиология, патогенез

 Этиология неизвестна (предположительно вирусы). Патогенетический механизм развития. Системная красная волчанка — аутоиммунное повреждение собственных тканей аутоантителами, которые вырабатываются в условиях дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов при поликлональной активации В-лимфоцитов. Антитела к нативной ДНК вызывают формирование циркулирующих иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Иммунные комплексы осаждаются на базальных мембранах кожи и внутренних органов и приводят к их повреждению и воспалительным реакциям. Повреждающим действием обладают не только иммунные комплексы, но и прочие аутоантитела — антинуклеарные, к лизосомам, форменным элементам крови, митохондриям и др. В развитии альтерации тканей принимают участие медиаторы воспаления, лизосомальные ферменты, активируется кининовая система.
 Провоцируют развитие заболевания фотосенсибилизация, беременность (роды, аборты), введение вакцин, сывороток, непереносимость лекарственных препаратов. О генетической предрасположенности свидетельствует более высокая, чем по популяции, семейная заболеваемость системной красной волчанкой. У ближайших родственников также чаще отмечаются ревматические заболевания. Достоверно установлена связь СКВ с HLA-антигенами DRW2, DRW3, дефицитом С4-компонента комплемента, генетически обусловленной недостаточностью фермента N-ацетилтрансферразы, который участвует в утилизации некоторых лекарственных веществ.

Клиническая картина

 Клиника системной красной волчанки отличается полиморфизмом. Наиболее часто заболевание дебютирует лихорадкой (от субфебрильных до высоких цифр в зависимости от степени остроты процесса), суставным синдромом, кожными проявлениями, могут отмечаться трофические нарушения (выпадение волос, иногда вплоть до алопеции, сухость кожи, исчерченность и ломкость ногтей), астенический синдром. Нередко в течение небольшого количества времени больные немотивированно теряют в массе (иногда до 10 кг за несколько месяцев).
 Суставной синдром, в зависимости от остроты заболевания, может проявляться острым полиартритом с резкими болями в суставах, артритами с преимущественным поражением суставов кистей (при хроническом течении развиваются деформация пальцев кисти, атрофия межкостных мышц), а также мигрирующими артралгиями.
 Кожные проявления встречаются несколько реже суставного синдрома. Патогномонично для СКВ проявление симптома «бабочки» — эритематозной сыпи на лице в области спинки носа, скул, надбровных дуг. Могут отмечаться эритематозные поражения всего лица и открытых частей тела, элементы дискоидной волчанки. Диагностическое значение имеет капиллярит ладоней и пальцев (телеангиоэктатическая сетчатая эритема), отмечаемый у ряда больных.
 Полисерозиты отмечаются у больных СКВ в 90% случаев, преимущественно это плевриты и перикардиты, чаще сухие, реже с небольшим количеством экссудата, быстро подвергаются обратному развитию. Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются, кроме того, миокардиодистрофиями, миокардитом или эндокардитом с поражением клапанного аппарата (эндокардит Либмана — Сакса). Поражения легких представлены пневмонитами с одышкой, кашлем, акроцианозом, при аускультации — влажные мелкопузырчатые хрипы, а также явлениями пневмосклероза. Рентгенологически отмечаются усиление и деформация сосудистого рисунка, очаги инфильтрации и фиброза, преимущественно в нижних отделах легких.
 Поражение почек отмечается обычно в половине всех случаев заболевания и проявляется люпус-нефритом — клинически нефротическим или изолированным мочевым синдромами, при хроническом течении развивается хронический гломерулонефрит. Появление почечных симптомов на ранних стадиях системной красной волчанки считается неблагоприятным в отношении прогноза фактором.
 Осложнить течение СКВ может развитие тяжелых гемолитических, нефротических, надпочечниковых кризов.
 Нервная система при СКВ страдает в различной степени, обычно еще в начале развиваются астеноневротические проявления: повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, потливость, адинамия, головные боли. В тяжелых случаях могут развиваться эпилептиформные припадки, психотические реакции, наиболее прогностически неблагоприятно возникновение менингоэнцефалополирадикулоневрита.
 Выделяют острое, подострое и хроническое течение СКВ. Для острого течения характерны высокая лихорадка, острый полиартрит, выраженные кожные проявления, выраженные полисерозиты, люпус-нефрит, трофические нарушения, потеря массы тела, резкое повышение СОЭ, панцитопения, большое количество специфических волчаночных (LE) клеток в крови, антинуклеарные антитела в высоких титрах. Продолжительность заболевания — 1—2 года.
 Подострое Течение отличается постепенным началом, суставным синдромом, умеренными кожными проявлениями. Активность минимальна продолжительное время, ремиссии — до полугода, генерализация процесса наступает через несколько лет.
 Хроническое течение характеризуется моно- или малосиндромностью на протяжении многих лет. Прогрессирование процесса медленное.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 Диагностика СКВ из-за полисиндромности течения представляет значительные трудности. Следует учитывать данные клинических и лабораторных методов исследования.
 В ОАК отмечаются выраженное повышение СОЭ, лейкопения со сдвигом в формуле, вплоть до юных форм, лимфопения, гипохромная анемия (иногда развивается гемолитическая анемия), тромбоцитопения. В БАК отмечается диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией, повышение белков острой фазы. Обнаруживаются волчаночные клетки (LE-клетки), представляющие собой зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых заполнена ядром погибшего фагоцитированного лейкоцита, а собственное ядро оттеснено при этом к периферии. Диагностически достоверны не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов. Кроме, того, характерно повышение титров АНФ и антител к нативной ДНК. В период обострения в большинстве случаев снижается уровень комплемента. У ряда больных выявляется ложноположительная реакция Вассермана.
 Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (1982 г.): 1) эритема лица — «бабочка»; 2) дискоидные высыпания; 3) фотосенсибилизация; 4) изъязвления в полости рта или носоглотки; 5) артрит; 6) серозит — плеврит и (или) перикардит; 7) поражение почек с протеинурией свыше 3,5 г/сут; 8) неврологические нарушения по типу эпилептиформных припадков или психоза; 9) гематологические нарушения в виде лейкопении и (или) гемолитической анемии и (или) тромбоцитопении; 10) иммунологические нарушения, проявляющиеся положительным тестом на LE-клетки, наличием антител к нативной ДНК; 11) ложноположительная реакция Вассермана.
Критерии степеней активности СКВ:
I степень (минимальная) — артралгии, полиартрит с деформацией суставов; на коже — единичные дискоидные очаги; миокардиодистрофии, кардиосклероз; хронический гломерулонефрит; полиневрит; СОЭ до 20 мм/ч; гемоглобин 120 г/л и более; LE-клетки единичные или отсутствуют; антинуклеарный фактор I : 32; антитела к нативной ДНК в низких титрах.
II  степень (умеренная) — субфебрильная, реже фебрильная температура тела; умеренное похудание; подострый полиартрит; на коже — экссудативная эритема; очаговый миокардит, эндокардит с поражением 1 (митрального) клапана; плеврит, перикардит сухой; нефротический или мочевой синдром; энцефалоневрит; СОЭ 30-40 мм/ч; гемоглобин 100-110 г/л; 1—2 LE-клетки на 1000 лейкоцитов; антинуклеарный фактор 1 : 64; антитела к нативной ДНК в средних титрах.
III степень (высокая) — высокая лихорадка; выраженное похудание; острый полиартрит; на коже — «бабочка», выраженная эритема волчаночного типа; диффузный миокардит, эндокардит с поражением нескольких клапанов; перикардит, плеврит выпотной; нефротический синдром; острый энцефалорадикулоневрит; СОЭ 45 и более мм/ч; гемоглобина менее 100 г/л; 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов; антинуклеарный фактор 1 : 128 и выше; антитела к нативной ДНК в высоких титрах.
 Диагноз СКВ достоверен при наличии любых 4 критериев, которые могут быть представлены последовательно или одновременно в любой период наблюдения.

Лечение

 Лечение впервые выявленной СКВ и ее обострений проводится в условиях специализированных ревматологических (терапевтических) отделений. В терапии СКВ ведущая роль принадлежит  глюкокортикостероидам. В зависимости от степени активности и остроты процесса используются преднизолон, Метилпреднизолон в следующих дозах: острое течение — 60-120 мг/сут, подострое — 30—60 мг/сут, хроническое — 15-30 мг/сут. При максимальной активности (в стадии обострения даже при хроническом течении) — 40-60 мг преднизолона в сутки, при умеренной активности — 25—40 мг, при минимальной активности - 10-25 мг. Продолжительность использования доз подавления обычно составляет 2-4 месяца, затем переходят к постепенному снижению и длительному приему поддерживающих доз. Последние обычно составляют от 5 до 25 мг преднизолона в сутки.
 Применяются препараты аминохинолоновой группы (делагил, плаквенил, хингамин, хлорохин и др.) длительным курсом (несколько месяцев или лет) при хроническом течении заболевания и в случаях изолированных кожных поражений.
 Цитостатики применяют при: 1) прогрессирующем течении люпус-нефрита или поражения нервной системы; 2) высокой активности СКВ, развитии криза; 3) необходимости быстрого снижения подавляющей дозы кортикостероидов; 4) неэффективности предшествующей терапии. Обычно используются азатиоприн (имуран) или циклофосфан (циклофосфамид) — 2-3 мг/кг в сутки; курс — 3—4 месяца с последующим переходом к поддерживающим дозам (50—100 мг/сут) на длительный срок. Цитостатики абсолютно противопоказаны при беременности и сопутствующих инфекциях в активной фазе.
 Развитие люпус-нефрита в любой стадии является показанием к назначению антикоагулянтов (гепарин) и антиагрегантов (курантил) по единой схеме. Гепарин обычно вводят подкожно по 5000 ЕД 4 раза в сутки курсом от 3 до 10 недель под контролем протромбинового времени. Курантил назначают по 150—400 мг/сут курсом от 3 до 5 месяцев. Использование курантила совместно с гепарином (курсы 2—3 раза в год) позволяют больным с люпус-нефритом длительно сохранять функцию почек.
 Тяжелое поражение нервной системы, торпидный люпус-нефрит, быстрое прогрессирование процесса, отсутствие эффекта от обычной терапии являются показаниями к пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в/в на физрастворе 3 дня подряд. Дополнительно однократно можно ввести циклофосфан (400— 1000 мг внутривенно капельно). Как средства интенсивной терапии при СКВ применяют плазмофорез, лимфацитофорез, иммуносорбцию и гемосорбцию.

Диспансеризация

 Осуществляется ревматологом. Больные нуждаются в регулярном контроле за периферической кровью (прием поддерживающих доз гормонов, цитостатиков), а также за тщательностью выполнения врачебных рекомендаций, от чего зависит продолжительность ремиссий. Учитывая основной контингент больных (молодые женщины), необходим рациональный подбор средств контрацепции (предпочтительнее внутриматочные контрацептивы). Беременность ухудшает прогноз заболевания, в ряде случаев в этот период отмечается улучшение в состоянии больных, но после родов (обычно за 2 месяца) развивается обострение процесса, быстро наступает снижение функции почек.