Медицинский портал "Вивмед"

 Васкулиты системные — группа заболеваний, связанных с генерализованным поражением сосудов, воспалением и некрозом их стенки, приводящими к вторичному повреждению кровоснабжаемых органов и систем.
 Различают первичные системные васкулиты, которые обусловлены системным поражением сосудов в качестве самостоятельных заболеваний, и вторичные васкулиты, возникающие в ответ на какое-либо инфекционное, аллергическое или другое заболевание, среди которых на первом месте находятся другие системные болезни — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия.
 Основные формы первичных системных васкулитов: геморрагический васкулит, гигантоклеточный височный артериит, гранулематоз Вегенера, облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу, узелковый периартериит.

Этиология, патогенез

 Из известных этиологических факторов системных васкулитов можно отметить: ряд лекарственных препаратов, включая вакцины и сыворотки, антибиотики, сульфаниламиды, противотуберкулезные средства; аллергические реакции (пищевые, холодовые, поллинозы); вирусы (гепатит В, герпес); генетически измененный иммунный ответ и гиперреактивность сосудистой стенки.
 Ведущим механизмом является воспаление и повреждение кровеносных сосудов, сужение их просвета и последующая ишемия. Клинические проявления ишемии зависят от величины и локализации сосуда. Кроме того, иммунное повреждение сопровождается некротизацией сосудистой стенки, повышением агрегации тромбоцитов, усилением тромбообразования и возможным развитием ДВС-синдрома.
 Ряд заболеваний характеризуется прямым повреждающим действием этиологического фактора на стенку сосудов, однако преимущественно отмечается иммуноопосредованный механизм — образование циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител, реакции гиперчувствительности замедленного типа (гранулематозные васкулиты).

Клиническая картина

 Бехчета синдром
Заболевание характеризуется рецидивирующим поражением слизистых оболочек с образованием эрозивно-язвенных дефектов. Первично на слизистых полости рта, губ, языка, твердого нёба появляются пузырьки, заполненные мутным содержимым, которые затем вскрываются с образованием афт с венчиком ярко-розового цвета по периметру. Подобные образования возникают и на слизистых половых органов, отличаются значительной болезненностью в отличие от твердого шанкра. На поздних стадиях заболевания развиваются конъюнктивит, ирит, иридоциклит, увеит, которые могут приводить к слепоте.
 На коже также имеются полиморфные высыпания (эритемы, фолликулиты, подногтевые абсцессы, папулы, пустулы, язвы).
 Для более чем половины больных характерно развитие олиго- и моноартритов крупных суставов, нередко отмечаются артралгии. Вовлечение в процесс нервной системы характеризуется развитием менингоэнцефалитов (головные боли, лихорадка, менингеальные знаки, парезы, нарушения зрения, атаксические расстройства). Внутренние органы также страдают от васкулитов (нефриты, миокардиты, пневмониты), развивается длительная лихорадка, больные теряют в весе.
Для синдрома характерно повышение СОЭ, появление белков острой фазы, повышение уровня альфа-2- и гамма-глобулинов.

 Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха)
Геморрагический васкулит — системное поражение сосудистой стенки капилляров, артериол и мелких вен с преимущественным поражением кожи, суставов, почек. Различают четыре варианта течения геморрагического васкулита: молниеносную форму, иногда заканчивающуюся гибелью больных в течение нескольких часов или первых 2—3 дней от начала заболевания; острые формы продолжительностью несколько недель или месяцев; затяжные формы, длящиеся многие месяцы и годы; рецидивирующие формы с чередованием обострений и ремиссий. Обычно начало заболевания острое, с лихорадкой, явлениями интоксикации, кожными высыпаниями с излюбленной локализацией на конечностях, ягодицах, реже на туловище. Высыпания симметричные, папулезно-геморрагического характера, иногда с некрозами в центре, при надавливании не исчезают. В дальнейшем на месте некрозов образуются корочки, затем длительно сохраняется пигментация. В крупных суставах возникает артралгия одновременно с высыпаниями или несколько позже. Отмечается паралеллизм между суставными проявлениями и сыпью: при появлении новых элементов сыпи артралгии усиливаются. В 30—50% случаев спустя 1—4 недели от начала заболевания развивается поражение почек по типу острого или хронического гломерулонефрита с появлением протеинурии и микрогематурии. В ряде случаев поражение почек прогрессирует и заканчивается хронической почечной недостаточностью.

 Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера — гранулематозный васкулит верхних и нижних дыхательных путей, сочетающийся с гломерулонефрит; характеризуется застоем в околоносовых пазухах и болью, гнойными или кровянистыми выделениями из носа. Изъязвление слизистой оболочки, перфорация носовой перегородки и деструкция хрящевой ткани ведут к седлообразной деформации носа. Поражение легких может протекать бессимптомно или проявляться кашлем, кровохарканьем или одышкой; кроме того, могут отмечаться частые пневмонии со склонностью к распаду легочной ткани и образованию полостей в легких. На коже нередко отмечается полиморфная сыпь, поражения язвенно-некротического характера, затрагивающие и костно-хрящевой скелет. Артриты встречаются редко, обычно имеют место полиартралгии. Поражение почек характеризуется значительной протеинурией, гематурией, склонностью к быстрому прогрессированию и часто Заканчивается летальным исходом.

 Гигантоклеточный височный артериит
Артериит височный гигантоклеточный — системный гранулематозный васкулит с преимущественным поражением артерий головы и наличием в гранулемах гигантских многоядерных клеток. Заболевают люди пожилого возраста и обоего пола, но женщины несколько чаще. Начало заболевания может быть как постепенным с общим недомоганием, миалгиями, артралгиями, субфебрильной температурой, так и острым — с высокой лихорадкой, интенсивными головными болями в височной области. В дальнейшем боли усиливаются при жевании и глотании, а также во второй половине дня и ночью. Кроме того, больные предъявляют жалобы на слабость, отсутствие аппетита, похудание, нарушение сна, депрессию. Объективно отмечаются утолщение пораженной височной артерии, извитость, болезненность при пальпации, в ряде случаев гиперемия кожных покровов. При поздней диагностике — поражение сосудов глаза с развитием атрофии зрительного нерва и частичной или полной слепоты.
 Лабораторные данные свидетельствуют о высокой воспалительной активности: повышенная СОЭ, нейтрофилез, гипер-альфа-2- и гамма-глобулинемия.
Течение прогрессирующее.

 Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
Неспецифический аортоартериит характеризуется поражением аорты и ее крупных ветвей с развитием окклюзии и отсутствием пульса на одной или обеих руках. Болеют преимущественно женщины в возрасте до 40 лет. Сиптоматика заболевания складывается из признаков недостаточности кровообращения верхних конечностей и головного мозга. Отмечаются головные боли, обмороки при перемене положения тела с горизонтального на вертикальное, нарушение зрения; слабость и парестезии в руках, отсутствие пульса на одной или обеих сонных артериях, подключичной, плечевой и локтевой артериях, снижение АД на ногах. Типично прогрессирующее снижение массы тела на фоне лихорадки, возможно развитие суставного синдрома.

 Облитерирующий тромбангиит
Облитерирующий тромбангиит — системное сосудистое заболевание с преимущественной локализацией поражения в сосудах нижних конечностей. Болеют, как правило, мужчины в возрасте 30—50 лет. Заболевание встречается в периферической и смешанной (висцеральной) формах. Для периферической формы характерны жалобы на боли и судорожные подергивания в икроножных мышцах, слабость, перемежающуюся хромоту, зябкость ног. Объективно отмечаются симптомы мигрирующего тромбофлебита и артериальной ишемии ног: акроцианоз, мраморность нижних конечностей, язвообразование. При висцеральной форме, наряду с этими симптомами, отмечаются признаки сосудистых поражений иной локализации — сердца (мерцательная аритмия, экстрасистолия и пр.); мозга (преходящие нарушения мозгового кровообращения, для которых характерно рецидивирующее течение), почек (протеинурия, гематурия), легких (бронхоспастический синдром, повторные инфаркты), желудочно-кишечного тракта (симптомы острого живота, гангрена кишечника).

 Узелковый периартериит
Узелковый периартериит —- системный некротизирующий васкулит, поражает преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. Болеют, как правило, мужчины от 30 до 60 лет. Отмечается длительная лихорадка, на ее фоне — слабость, потливость, адинамия. Кожные покровы бледные, может быть мраморность туловища и конечностей, высыпания различного характера (эритематозные, уртикарные, пятнисто-папулезные, геморрагические). В 20% случаев по ходу сосудисто-нервных стволов предплечий, бедер, голеней пальпируются небольшие болезненные узелки. Отмечаются полиартралгии, реже полиартриты, поражаются обычно крупные суставы. Типичны миалгии, особенно в икроножных мышцах.
 Коронариты обычно проявляются клиникой инфаркта или стенокардии. Наиболее специфичный симптом — выраженная артериальная гипертензия. Практически постоянно поражаются почки (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия), достаточно быстро развивается почечная недостаточность. В легких развивается сосудистая пневмония с одышкой, болями в груди, кашлем и кровохарканьем, различными, аускультативными проявлениями, усилением легочного рисунка. Астматический вариант узелкового периартериита характеризуется развитием типичных приступов бронхиальной астмы, которые отличаются особой тяжестью.
 Со стороны нервной системы отмечаются асимметричные мопо- и полиневриты со жгучими болями в конечностях, нарушениями чувствительной и двигательной функций, а также инсульты, менингоэнцефалиты, эпилептиформные припадки. Поражение глаз характеризуется развитием злокачественной ретинопатии, при офтальмоскопии определяются аневризматические утолщения по ходу сосудов глазного дна.
 Течение узелкового периартериита подразделяется на: доброкачественное (без поражения внутренних органов, с длительными, до 3 лет, ремиссиями и положительным прогнозом); медленно прогрессирующее (длительность заболевания составляет 10 лет и более, могут превалировать клиника бронхиальной астмы, нарушения кровообращения в конечностях, остаточные явления периферических невритов); рецидивирующее (развитие обострения при отмене или снижении дозы глюкокортикоидов или цитостатиков, наслоении вирусных или острых респираторных инфекций, переохлаждении, аллергических реакциях, прогрессирующие органные поражения); быстро прогрессирующее (при развитии почечной недостаточности и злокачественной артериальной гипертензии).

Диагностика, дифференциальная диагностика

 В диагностике необходимы комплексный анализ всех возможных данных (анамнез и физикальное обследование, специальное изучение ишемических и системных воспалительных проявлений, лабораторные и инструментальные исследования, включая иммунологические исследования и ангиографию).

 Бехчета синдром
Диагностические критерии: 1) рецидивирующий афтозный стоматит; 2) рецидивирующие афты наружных половых органов; 3) увеит; 4) синовиит; 5) кожный васкулит; 6) менингоэнцефалит.
 Диагноз считается достоверным при наличии афтозного поражения слизистых оболочек и любых трех вышеназванных критериев.

 Геморрагический васкулит
Лабораторные данные: в ОАК — умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, признаки анемии; в БАК — гипергаммаглобулинемия, повышение уровня фибрина; возможны явления гиперкоагуляции.
 Диагноз основывается на типичной клинике, обычно затруднений не вызывает. Дифференцировать заболевание следует с другими васкулитами, в том числе симптоматическими при инфекционном эндокардите, системных болезнях соединительной ткани, а также с коагулопатиями, тромбоцитопенической пурпурой.

 Гранулематоз Вегенера
Локализованная форма: нарушения носового дыхания, скопление кровянистых корок в носу, носовые кровотечения; осиплость голоса; волнообразное течение с чередованием обострений и ремиссий.
 Генерализованная форма: лихорадка; ознобы и поты; полиморфные сыпи; кашель с кровянисто-гнойной мокротой; пневмонии с наклонностью к абсцедированию; протеинурия, гематурия, почечная недостаточность; повышение СОЭ, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз.

 Гигантоклеточный височный артериит
Критерии диагностики: 1) возраст заболевших — старше 50 лет; 2) головная боль преимущественно ночью в области висков, темени с усилением при жевании и разговоре; 3) уплотнение, гиперемия и резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных артерий, отсутствие пульсации в области височной артерии с одной или обеих сторон; 4) снижение зрения, вплоть до слепоты, через 2—4 недели от начала заболевания; 5) повышение СОЭ (более 50 мм/ч), анемия, гипоальбуминемия, повышение уровня альфа—2-глобулинов; 6) в биоптатах височной артерии — гранулематозный ангиит с гигантскими клетками; 7) положительный эффект от терапии глюкокортикоидами.

 Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
Необходимый критерий — отсутствие пульса на пораженных артериях. Дополнительные данные получают при проведении аортографии и ангиографии, реовазографии, реоэнцефалографии. При эхокардиографии может выявляться недостаточность клапана аорты.

 Облитерирующий тромбангиит
Диагностические критерии: 1) нарушения периферического кровообращения; 2) мигрирующий флебит; 3) развитие гангрены; 4) коронарит; 5) инфаркт миокарда; 6) симптомы острого живота. Данные лабораторных тестов неспецифичны.

 Узелковый периартериит
В ОАК отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, значительно повышено количество тромбоцитов, умеренная анемия, повышенная СОЭ. В БАК — повышение уровня белков острой фазы.
 Диагностические критерии: «большие» — поражение почек, коронариты, полиневриты, бронхиальная астма с эозинофилией; «малые» — лихорадка, снижение массы тела, миалгии. Диагноз считают достоверным при сочетании 3 «больших» и 2 «малых» признаков.

Лечение

 Принципы терапии системных васкулитов заключаются в применении патогенетических средств преимущественно противовоспалительного и иммуносупрессорного ряда — глюкокортикостероидов, цитостатиков, а при низкой активности — аминохинолиновых препаратов. Монотерапия глюкокортикоидами может быть эффективна при височном артериите и аортоартериите Такаясу. Начинают обычно с преднизолона по 40—60 мг/сут с постепенным медленным снижением и длительным приемом поддерживающих доз (10—20 мг в день); при уменьшении дозы преднизолона показаны аминохинолиновые производные (плаквенил по 0,2 г или хингамин по 0,25 г 1 раз в день в течение нескольких месяцев). При быстром нарастании тяжелых сосудистых проявлений (резкое снижение зрения при височном артериите) показана пульс-терапия метилпреднизолоном в/в по 1 г/сут в течение 2-3 дней с последующим переводом на пероральный прием препарата.
При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов или наличии гистологической реакции только на цитостатики (как при гранулематозе Вегенера), а также при генерализации и прогрессирующем течении патологического процесса, отчетливом поражении почек со стойкой артериальной гипертензией, поражении центральной нервной системы назначают циклофосфамид по 2 мг/кг в день, дозу регулируют так, чтобы избежать тяжелой лейкопении. Пульс-терапия циклофосфамидом (1 г/кг в месяц) применяется для больных, не переносящих длительного приема препарата. Азатиоприн назначают по 2 мг/кг в день в случае выраженных побочных эффектов от приема циклофосфамида. При непереносимости последнего можно использовать метотрексат до 25 мг в неделю.
 Показано назначение нестероидных противовоспалительных средств в обычных терапевтических дозах в качестве симптоматической терапии. Применяют гепаринотерапию в сочетании с антиагрегантами (это базисные средства при облитерирующем тромбангиите и геморрагическом васкулите). Гепарин обычно вводят подкожно по 5000 ЕД 4 раза в сутки курсом не менее 4—5 недель под контролем протромбинового времени. Из антиагрегантов используется дипиридамол (курантил) по 150—400 мг/сут курсом несколько месяцев. Для улучшения периферического кровообращения применяют препараты никотиновой кислоты (никотиновая кислота внутрь по 0,1 г в сутки или внутривенно по 1 мл 1%-ного раствора 1—2 раза в день, компламин по 2,0 мл внутривенно, ксантинол никотинат 15%-ный внутримышечно по 2,0 мл 1—3 раза в день или по 0,15 г внутрь 3 раза, никошпан по 1таблетке 3 раза в день). Показаны препараты группы ангиопротек-торов — пармидин по 0,25 г внутрь 3—4 раза в день (продекгин, ангинин аналогично). Не используются при лечении системных васкулитов антигистаминные средства, витамины, антибиотики.

Диспансеризация

 Наблюдение осуществляет ревматолог. Больные должны длительно принимать средства патогенетической терапии в поддерживающих дозах, в связи с чем необходимы контроль состояния периферической крови и динамическое наблюдение во избежание осложнений. Можно рекомендовать курсы массажа и лечебной физкультуры с целью повышения работоспособности и реабилитации больных. Противопоказаны: переохлаждения; прием любых лекарственных препаратов, не показанных при системных васкулитах; санаторно-курортное лечение; средства активной физиотерапии.