Медицинский портал "Вивмед"

 Артриты, связанные с инфекцией — заболевания суставов, в отношении которых имеется четкая связь (или высокая вероятность такой связи) с инфекционным агентом.

Этиология, патогенез

 Артриты, связанные с инфекцией, могут быть бактериальными (стафилококк, стрептококк, гонококк, бруцеллы, микобактерии туберкулеза и пр.), вирусными (краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и пр.), грибковыми, паразитарными, а также при лаймовской болезни (борелиоз).
 Этиологически связанные с возникновением инфекционного процесса, эти артриты патогенетически могут развиваться в качестве септических (собственно инфекционных), постинфекционных и реактивных. Это деление достаточно условно, поскольку на современном этапе диагностические тесты не позволяют с точностью диагностировать наличие и характер инфекционного агента. Септические артриты характеризуются прямым попаданием (при травме) либо гематогенным или лимфогенным заносом инфекции непосредственно в полость сустава с последующим обнаружением ее в синовиальной жидкости (при туберкулезных, острых гнойных, гонорейных и других специфических артритах). Как правило, воспалительный процесс носит при этом пролиферативный характер, суставные ткани подвергаются деструкции. Постинфекционные артриты возникают при образовании и отложении в суставных тканях иммунных комплексов, что характерно для артритов при вирусном гепатите В, хламидийной и менингококковой инфекции.
 Патогенез реактивных артритов не вполне ясен, хотя связь их с инфекцией несомненна. Считают, что доминирующую роль при этом играет токсико-аллергический механизм, приводящий к развитию аллергического синовиита, а также особенности иммунной системы, для которой характерен чрезмерный ответ на внедрение чужеродных антигенов. Микроорганизмы и их антигены в полости сустава отсутствуют («стерильный» артрит).

Клиническая картина

 Клиника артритов складывается из ряда общих признаков, характеризующих воспалительные процессы любой локализации. К ним относятся: боль в суставах, припухлость и выпот (деконфигурация), нарушение функции, повышение местной температуры и гиперемия кожных покровов. Боль при артрите носит спонтанный характер, наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения (воспалительный тип боли), Пальпаторно определяется болезненность над всей областью сустава, особенно вдоль суставной щели.
 Нарушение функции сустава может быть выражено от легкой степени до полной неподвижности сустава вследствие фиброзного или костного анкилоза, что характерно для прогрессирующего ограничения подвижности при хронически протекающих артритах. При острых артритах ограничение подвижности носит обратимый характер.
 В редких случаях вследствие остеолитических процессов, подвывихов может возникнуть патологическая подвижность сустава.

 Острый бактериальный артрит
Чаще поражаются коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые, лучезапястные, голеностопные суставы. Как правило, развивается моноартрит, реже поражаются два сустава. Клиническая картина острого бактериального артрита складывается из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся лихорадка, ознобы, проливные поты, слабость, адинамия, другие признаки интоксикации, вплоть до угнетения сознания. Среди местных симптомов наблюдаются: боль в суставе постоянного характера и резкая болезненность при попытке движения в нем; покраснение и значительное повышение местной температуры, опухание сустава вследствие накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных тканей, что характеризуется изменением контуров сустава; нарушение функции конечности, принимающей вынужденное положение.
 Скопление в полости сустава большого количества экссудата приводит к появлению симптома флюктуации, а при развившемся гоните — к баллотированию надколенника. С переходом воспаления на окружающие мягкие ткани развиваются симптомы, характерные для капсульной флегмоны. Процесс быстро прогрессирует с развитием лизиса всех суставных элементов, особенно синовиальной оболочки и костно-хрящевой ткани, возникает остеоартрит. В результате разрушения эпифизов костей наблюдаются смещение, подвывихи.
Прорыв суставной сумки сопровождается распространением гноя по межфасциальным пространствам с образованием затёков, которые могут вскрываться самостоятельно.

  Лайм-боррелиоз
Заболевание характеризуется сочетанием рецидивирующего моно- или олигоартрита с мигрирующей эритемой. Поражение суставов развивается спустя 2 месяца — 2 года после инфицирования. Артрит характеризуется острым, внезапным началом. Отмечается умеренная болезненность и припухлость коленных и реже других крупных суставов, в ряде случаев наблюдается симметричный полиартрит. Суставной синдром отличается кратковременностью (не более недели) и склонностью к рецидивированию. Стойкая деформация суставов не типична за исключением 10% случаев хронизации артрита.

 Туберкулезный артрит
В настоящее время встречается редко. Обычно инфекции подвержены крупные суставы: тазобедренные, коленные и особенно часто позвоночник. Клинически характерно постепенное развитие артрита. Боли отмечаются как в покое, так и при движении. Припухлость возникает как вследствие появления экссудата в полости сустава, так и в результате поражения периартикулярных тканей. Цвет кожи мало изменяется. При пальпации определяются болезненность и умеренное повышение местной температуры. Постепенно происходит атрофия регионарных мышц. В отсутствие лечения могут развиться свищ, натечный абсцесс.
У многих больных отмечается поражение глаз в виде легкого конъюнктивита, продолжающегося 3-5 дней. Артриту в типичных случаях предшествует острый уретрит, опережая поражение суставов на несколько дней. Помимо уретрита, могут встречаться явления цистита, простатита, баланита. Около 10% больных отмечают диарею, предшествующую заболеванию.

 Артрит при болезни Рейтера
Болезнь Рейтера в типичных случаях характеризуется триадой симптомов: уретритом, конъюнктивитом и артритом. Заболевание поражает преимущественно молодых мужчин. Обычно суставы предплюсны и плюсны.
 В типичных случаях дебютом служит припухлость 1 сустава (чаще голеностопного), затем в процесс вовлекаются 1 или 2 коленных сустава, затем тазобедренные. В дальнейшем могут припухать крупные суставы рук, суставы кистей и стоп. Экссудативные явления в суставах выражены умеренно, в большей степени наблюдается отек периартикулярных тканей, возможна гиперемия кожи. Поражения суставов нередко асимметричны. Присуще наличие бурситов, ахиллобурситов, фасцитов, фиброоститов. В то же время нередки боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

 Реактивные артриты
Включают в себя артриты при шигеллезе, иерсиниозе, сальмонеллезе, кампилобактериозе, а также после ОРВИ, вирусного гепатита В на фоне HBS-антигенемии и др. Отмечается тесная связь с предшествующей инфекцией (особенно при наличии синдрома энтероколита).
 Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей — коленные, голеностопные, плюснефаланговые и межфаланговые с сосискообразной дефигурацией пальцев стопы, а также ахиллово сухожилие и подошвенный апоневроз. Процесс протекает в виде олигоартрита с асимметричным характером поражения. Заболевание протекает благоприятно, склонно к обратному развитию на протяжении 1—6 месяцев, хотя в ряде случаев может рецидивировать, реже приобретает хронический характер с вовлечением все большего количества суставов.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 В диагностике артритов применяется комплексное исследование больного с использованием всех доступных клинико-лабораторных и инструментальных методов. Основанием для диагноза служат: данные анамнеза, который устанавливает связь поражения суставов с инфекционными заболеваниями, очаговой инфекцией; характерная клиническая картина («воспалительный» тип болей, деконфигурация суставов, прогрессирующее ограничение функции); лабораторные показатели воспалительного процесса; характерные рентгенологические данные (сужение суставной щели, эпифизарный остеопороз, анкилозы); результаты исследования синовиальной жидкости.

  Острый бактериальный артрит
ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Положительный результат бактериологического исследования синовиального материала
(обнаруживается возбудитель). Синовиальная жидкость мутная. В Т мм ее содержится более 100 ООО лейкоцитов.
 Рентгенологически в ранней стадии выявляется сужение суставной щели; контуры сустава неровные, бахромчатые; симптом «шипца». Возможен септический некроз одного из эпифизов. Встречаются подвывихи, вывихи и смещение костей.

 Лайм-боррелиоз
ОАК: лимфоцитарный лейкоцитоз, эозинофилия до 30%, повышение СОЭ. Исследование синовиальной жидкости: высокие показатели титра иммунокомплексов. Серологические реакции становятся положительными только через 2—4 недели после появления хронической, мигрирующей эритемы. В диагностике ведущая роль принадлежит анамнезу и клиническим наблюдениям.

  Туберкулезный артрит
Рентгенологически в ранней стадии процесса наблюдаются сужение суставной щели, деструкция костной ткани, узурация и секвестрация некротических масс.

  Артрит при болезни Рейтера
ОАК: повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз. БАК: положительная проба на С-реактивный белок, увеличение содержания серомукоида, диспротеинемия. В сыворотке крови обнаруживают антихламидийные антитела, положительная РСК. Диагноз достоверен при обнаружении хламидий в материале, взятом из уретры или конъюнктивы. В синовиальной жидкости отмечается повышение уровня комплемента.
 Рентгенологическое исследование периферических суставов выявляет лишь отечность мягких тканей. При рецидивирующем течении и хронизации заболевания возможны признаки эрозивного артрита, чаще в мелких суставах стоп. Нередко в зоне поражений выявляются периоститы, эрозии пяточной кости и пяточные шпоры.

  Реактивные артриты
ОАК: увеличение СОЭ до 25—30 (реже 40—50) мм/ч, лейкоцитоз. БАК: положительный С-реактивный белок, увеличение содержания альфа—2- и гамма-глобулинов. Специфическая рентгенологическая картина реактивным артритам не свойственна, после купирования клинических проявлений фиброзных изменений суставов не наблюдается.
 Дифференцируют артриты, связанные с инфекцией, с неспецифическими артритами, деформирующим остеоартрозом, а также между собой.

Лечение

 В лечении артритов, связанных с инфекцией, важная роль принадлежит этиотропным средствам и терапии основного заболевания.

 Острый бактериальный артрит
Терапия осуществляется в условиях стационара. В комплекс мер входят: иммобилизация пораженного сустава, пункция с удалением экссудата и введением в полость сустава антибиотиков, парентеральное применение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителя, общая противовоспалительная терапия, симптоматические средства. При отсутствии эффекта от комплексной терапии устанавливается длительное проточное дренирование полости сустава растворами антибактериальных средств (с учетом чувствительности возбудителя). В случае прогрессирования процесса прибегают к артротомии с удалением некротических масс, по жизненным показаниям — к ампутации.

 Лайм-боррелиоз
Антибактериальные средства в больших дозах. Обычно назначают пенициллин по 20 000 000 ЕД внутривенно или тетрациклин по 1 200 000 ЕД в сутки в течение 10—12 дней. При хроническом течении и поражении суставов и мышц назначают нестероидные противовоспалительные средства в обычных дозировках.

 Туберкулезный артрит
Специфическая противотуберкулезная терапия (стрептомицин, этамбутол, рифампицин, изониазид, ПАСК и др.). Комплекс мероприятий предусматривает соответствующую диету, курортное лечение. Применяются ортопедические методы — иммобилизация пораженного сустава (гипсовая лангета, специальные шины). В поздней стадии показано оперативное вмешательство.

 Артрит при болезни Рейтера
 В начальном периоде используют антибактериальные средства, активные в отношении хламидий (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны), в индивидуально подобранных дозировках, курсами, НПВС, десенсибилизирующие препараты, фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы и отделы позвоночника, внутрисуставное введение глюкокортикоидов с одновременным удалением экссудата. При отсутствии эффекта от НПВС и высокой активности процесса используют кортикостероиды внутрь по 20—40 мг/сут в пересчете на преднизолон.
 При хронической форме, когда имеются стойкие изменения в суставах и позвоночнике, целесообразно, кроме симптоматических и антибактериальных средств, назначать делагил (плаквенил).

Реактивные артриты
На ранних этапах используют антибактериальные препараты широкого спектра действия, НПВС, симптоматические средства. В дальнейшем необходимы массаж, ЛФК, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение.