Медицинский портал "Вивмед"

  ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

  Закупорка артериального русла легкого тромбом, образовавшимся в венозной системе, правом предсер­дии, желудочке сердца, или иным материалом, по­павшим в эти участки.

  Этиология

— венозный тромб (в 85% случаев источник находит­ся в системе нижней полой вены, значительно реже — в правых камерах сердца и венах верхних конечностей);

— капли жира;

— опухолевые клетки;

— воздух;

— паразиты;

— инородные тела.

  Факторы риска

— пожилой возраст;

— атеросклероз;

— наличие злокачественных опухолей;

— беременность;

— прием противозачаточных препаратов;

— ожирение;

— варикозное расширение вен.

  Патогенез

Характерна триада Р. Вирхова:

— замедление скорости кровотока;

— повышение свертываемости крови;

— повреждение сосудистой стенки.

Легочно-артериальная окклюзия:

— блокирует кровоток в малом круге;

— вызывает генерализованный спазм сосудов ма­лого круга и бронхоспазм;

— развивается острая легочная артериальная гипер­тензия, перегрузка правых отделов сердца, аритмии;

— ухудшается вентиляция и перфузия легких, со­провождающиеся шунтированием справа налево не­достаточно оксигенированной крови;

— развивается ишемия миокарда, головного моз­га, почек.

  Классификация

  По МКБ-10 относится к 5-й группе «Легочное сер­дце и нарушения легочного кровообращения» IX клас­са «Болезни системы кровообращения».

  По особенностям клинических проявлений:

1) по течению:

— острая;

— подострая;

— рецидивирующая.

2) по зоне поражения:

— малая (до 25% объема выключенного русла);

— субмассивная (до 26-50%);

— массивная (до 51-75%);

— смертельная (более 75%).

3) по тяжести проявлений (табл. 22).

  Клиника

Основные синдромы:

1) легочно-плевральный:

— бронхоспазм, одышка, кашель;

— кровохарканье;

— шум трения плевры;

— появление плеврального выпота;

2) кардиальный:

— появление загрудинных болей;

— тахикардия, акцент II тона и шумы (систоли­ческий и диастолический) над легочной артерией, шум трения перикарда;

— набухание шейных вен и цианоз;

3) абдоминальный:

— боль в правом верхнем квадранте живота;

4) церебральный:

— потеря сознания;

— судороги, парезы;

5) почечный:

— анурия.

Таблица 22

Классификация острой ТЭЛА по степени тяжести

  По значимости и степени проявлений симптомы распределяются в последовательности:

— тахикардия;

— боли в груди;

— одышка;

— кровохарканье;

— подъем температуры;

— влажные хрипы;

— цианоз;

— кашель;

— шум трения плевры;

— коллапс.

  Угрожающие симптомы развития ТЭЛА:

— повышение температуры в послеоперационном периоде (3-10-й день);

— лихорадка в условиях постельного режима;

— неясная одышка;

— боли в груди;

— мигрирующие пневмонии;

— появление быстропроходящего фибринозного плеврита и развитие плеврального выпота;

— кровохарканье;

— ухудшение течения заболевания.

  Лабораторно-диагностическое исследование:

— исследование мокроты (сидерофаги);

— исследование свертывающей системы крови (умеренная гиперкоагуляция, повышение уровня тромбоцитарного бетта-тромбоглобулина и снижение антитромбина III);

— ЭКГ: тахикардия, отклонения предсердного и желудочкового векторов вправо, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса (изменения имеются толь­ко в 10-20% случаев);

— рентгенологическое исследование: расширение корня легкого, диффузное обеднение легочного ри­сунка; возможны локальная олигемия, инфаркт лег­кого, плевральные экссудаты, базально расположен­ные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, расширение тени сердца;

— перфузионная сцинтиграфия (регистрация из­лучения над легкими после внутривенного введения коллоидного раствора белка, меченного технецием) — при ТЭЛА снижение излучения;

— ангиопульмонография (контрастное рентгено­вское изображение легочных сосудов) — при ТЭЛА дефекты наполнения.

  Течение

  Сопряжено с риском смерти.

  Осложнения

— шок;

— инфаркт легкого;

— абсцесс легкого;

— фибринозный или геморрагический плеврит;

— острое и хроническое легочное сердце.

  Дифференциальная диагностика:

— острый инфаркт миокарда;

— пневмония;

— расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.

  Лечение

  Острая ТЭЛА

  I-й этап:

— срочное внутривенное введение 10 000—15 ООО ЕД гепарина;

— седативные препараты;

— анальгетики;

— кислород.

  II-й   этап:

— стрептокиназа (250 000 ЕД внутривенно ка­пельно);

— вазоактивные препараты;

— антиацидотическая терапия;

— введение гепарина (5 000—10 000 ЕД 4 раза в сутки под контролем над свертыванием крови);

— сердечные гликозиды не используются (вслед­ствие повышения давления в легочной артерии).

  III-й этап:

— эмболэктомия — при отсутствии эффекта от І-го и ІІ-го этапов лечения и не позднее 2 ч от начала заболевания.

  Рецидивирующая ТЭЛА:

— длительный прием антикоагулянтов непрямого действия (6-12 месяцев), величина протромбинового индекса должна находиться в пределах 40-60%;

— симптоматическая терапия;

— при неэффективности хирургического лечения

— наложение П-образных швов на нижнюю полую вену или установка в ней фильтра Mobin-Uddin.

  Профилактика

— своевременное лечение угрожаемого контингента;

— уменьшение в пище количества животных жи­ров и холестерина.