ПНЕВМОНИИ
Острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.
Этиология
— пневмонии во всех случаях вызываются инфекционным агентом;
— заболевания легких, вызываемые физическими, химическими факторами, а также имеющие сосудистое или аллергическое происхождение, из числа пневмоний исключаются;
— исключаются также пневмонии, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, брюшной тиф, краснуха, грипп и др. (табл. 13)).
Таблица 13
Основные возбудители пневмонии
Микроорганизмы |
Распространенные пневмонии |
Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии |
Грамоположительные |
||
Str. pneumonia |
30-95% |
5-10% |
Str. spp. |
15-30% |
2-3% |
Haem. Influenzae |
10-15% |
5-7% |
Staf. Aureus |
0,3-0,5% |
10-15% |
грамотрицательные |
||
Pseudomonas aurg. |
0-0,1% |
10-20% |
Klebsiella pneum. |
0,1-0,2% |
8-15% |
Enterobact. spp. |
- |
5-10% |
Esher, coli |
- |
4-8% |
Proteus spp. |
- |
2-5% |
Serratia spp. |
- |
3-6% |
Chlamydia pneum. |
2-18% |
- |
Mycoplasma pneum. |
15-25% |
- |
При иммунодефицитных пневмониях встречаются также Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex, грибы.
При аспирационных пневмониях выявляются анаэробные микроорганизмы.
Патогенез
При распространенных (внеболъничных) пневмониях:
— воздушно-капельный путь проникновения — вдыхание мелких капель или аспирация секрета верхних дыхательных путей, содержащих микроорганизмы;
— повреждение эндотелия трахеобронхиального дерева с нарушением мукоцилиарного клиренса и мукоцилиарного барьера;
— нарушение функционирования макрофагов, секреции лизоцима и интерферона.
При нозокомиальных пневмониях:
— подавление кашлевого рефлекса;
— непосредственное повреждение слизистой трахеобронхиального дерева во время оперативного вмешательства и искусственной вентиляции легких;
— резкое снижение общей и местной иммунной защиты на фоне иммуносупрессивной терапии.
Классификация
Согласно МКБ-10 пневмонии классифицируются строго по этиологическому принципу. Они входят во 2-ю группу «Грипп и пневмония» X класса «Болезни органов дыхания».
Всероссийским научным обществом пульмонологов (2002) разработаны рекомендации диагностики, лечения и профилактики внебольничных пневмоний у взрослых. В классификации учитываются условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности организма больного.
Пневмонии разделяются:
1) по виду:
— внебольничная (приобретенная вне больничного учреждения) (синонимы: домашняя, амбулаторная);
— нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) (синонимы: госпитальная, внутрибольничная);
— аспирационная;
— у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
2) по степени тяжести течения:
— легкая степень: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38° С, тахикардия до 90 ударов в минуту, АД нормальное), небольшая одышка при нагрузке, в покое нет, на рентгенограмме — очаг поражения невелик;
— средняя степень: умеренно выраженная интоксикация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39 °С, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение АД), одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту), на рентгенограмме — выраженная инфильтрация легочной ткани;
— тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура до 39—40 °С, адинамия, затемнение сознания, бред, тахикардия больше 100 ударов в минуту, коллапс), одышка в покое (30-40 в минуту), цианоз, обширная инфильтрация на рентгенограмме, часты осложнения пневмонии.
3) по распространенности:
— долевая;
— сегментарная;
— правосторонняя;
— левосторонняя.
4) по осложнениям заболевания.
Клиника
Основные синдромы:
— интоксикационный (слабость);
— лихорадочный (воспалительные изменения бронхов, гиперкриния);
— бронхиальной обструкции (кашель с трудно отделяемой мокротой);
— астеновегетативный;
— очагового уплотнения легочной ткани (наличие в легких воспалительного очага);
— дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, тахипноэ, тахикардия).
Стадия прилива:
— острое начало (часы): озноб, головная боль, боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры, сухой кашель, позже появляется «ржавая» мокрота;
— Herpes labialis (nasalis), гиперемия щеки на стороне поражения, раздувание крыльев носа;
— отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки;
— перкуторно: легочный звук с тимпаническим оттенком;
— аускультативно: ослабление везикулярного дыхания, нежная начальная крепитация — крепитация «indux», шум трения плевры.
Стадия уплотнения:
— кашель с гнойной мокротой, постоянная лихорадка, одышка, боли в груди при дыхании и кашле, психическое возбуждение вплоть до психозов;
— Herpes, гиперемия щеки, иктеричность кожи, склер;
— усиление голосового дрожания, бронхофония;
— перкуторно: тупой звук;
— аускультативно: бронхиальное дыхание, шум трения плевры.
Стадия разрешения:
— появление продуктивного кашля, большое количество мокроты, падение температуры тела;
— Herpes в стадии обратного развития;
— перкуторно: притупление с тимпаническим оттенком;
— аускультативно: жесткое дыхание, грубая крепитация
— крепитация «redux», звучные влажные хрипы.
Нетипичные проявления:
— остролихорадочное начало, боли в груди могут отсутствовать у ослабленных больных и у лиц пожилого возраста;
— в возрасте старше 65 лет лихорадка может отсутствовать, а лейкоцитоз отмечаться в 50—70% случаев;
— утомляемость, слабость, тошнота, анорексия, боли в животе, нарушения сознания.
Лабораторно-диагностическое исследование:
— исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ): лейкоцитоз более 10—12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, более 25х109/л и лейкопения ниже Зх109/л являются неблагоприятными диагностическими признаками;
— биохимическое исследование крови (диспротеинемия);
— определение газов артериальной крови (гипоксемия со снижением 02 ниже 60 мм рт. ст. является прогностически неблагоприятным признаком);
— микробиологическое исследование мокроты (бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком откашливании);
— определение антигенов (иммуноферментный тест с определением в моче суммарного растворимого антигена Legionella pneumonia, иммунохроматографический тест с определением пневмококка в моче);
— полимеразная цепная реакция (метод перспективный, но не может быть рекомендован для широкой практики);
— исследование плевральной жидкости (при наличии плеврального выпота — подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение pH, активности ЛДГ, содержания белка, мазок по Граму, посев на аэробы, анаэробы, микобактерии);
— фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности (для исключения туберкулеза легких);
— рентгенография грудной клетки.
Критериями диагноза считаются:
— рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной ткани в сочетании с наличием не менее 2 клинических признаков;
— остролихорадочное начало заболевания (температура выше 38 °С);
— кашель с мокротой;
— физические признаки (наличие крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого, бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука);
— лейкоцитоз более 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.
Показания для госпитализации:
— возраст — старше 60—65 лет;
— наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, кахексия, цереброваскулярные заболевания);
— госпитализации в течение последних 12 месяцев;
— данные физического обследования (по одному показателю): частота дыхания 30 и выше в минуту, диастолическое АД 60 мм рт. ст. и ниже, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 125 и более в минуту, температура тела менее 35 или 40 0 С и выше, нарушения сознания;
— лабораторные и рентгенологические данные (по одному показателю): лейкоцитов ниже 4х109/л или выше 30х109/л, SaO2 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 ниже 60 и/или выше 50 мм рт. ст., креатинин крови выше 176,7 мкмоль/л или азот мочевины выше 7,0 ммоль/л, пневмоническая инфильтрация, более чем в одной доле, наличие полости распада, плевральный выпот, увеличение размеров инфильтрата более чем на 50% в течение ближайших 2 суток; гематокрит ниже 30% или гемоглобин ниже 90 г/л, внелегочные очаги инфекции, сепсис или полиорганная недостаточность;
— невозможность адекватного ухода;
— по желанию пациента и/или членов семьи;
— при тяжелом течении пневмонии неотложная госпитализация показана в отделение интенсивной терапии.
Осложнения:
1) легочные:
— плевральный выпот;
— эмпиема плевры;
— деструкция (абсцедирование) легочной ткани;
— острый респираторный дистресс-синдром;
— острая дыхательная недостаточность;
2) внелегочные:
— инфекционно-токсический шок;
— вторичная бактиеремия, сепсис;
— перикардит, миокардит;
— нефрит.
Отдельные виды, легочных осложнений:
— при стрептококковой пневмонии — образование экссудата, плеврит;
— при фридлендеровской пневмонии — абсцедирование, эмпиема плевры;
— при «сине-зеленой» пневмонии (развивается у ослабленных больных) абсцедирование, пиопневмоторакс;
— при стафилококковой пневмонии — образование полостей;
— при грамотрицательных аэробах, кишечной группе, анаэробах — деструкции легочной ткани;
— при микоплазменной пневмонии — ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких.
Течение
— острое, затяжное, хроническое;
— пневмонии должны разрешаться за 3—4 недели;
— пневмония, не разрешающаяся в течение более 4 недель и заканчивающаяся выздоровлением, относится к затяжной (Н.В. Путов, 1984);
— длительно поддерживающийся, свыше 8 недель, хронический воспалительный процесс в склеротически измененной и/или карнификационной легочной ткани со сформированными необратимыми изменениями в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита и клиническими проявлениями рецидивов воспаления в одной и той же пораженной части легкого относится к хронической пневмонии (Н.В. Путов, 1984).
Дифференциальная диагностика:
— тромбоэмболия в системе легочной артерии;
— экссудативный плеврит;
— очаговый туберкулез;
— острый живот;
— острый инфаркт миокарда.
Таблица 14
Неразрешающиеся (медленно разрешающиеся) пневмонии
Наличие факторов риска затяжного течения |
||
|
|
|
Да |
Нет |
|
Контрольное рентгенологическое обследование через 4 недели |
|
|
Ф |
Ф |
|
Разрешение пневмонической инфильтрации |
Дополнительное обследование (компьютерная томография, фибробронхоскопия и др.) |
|
|
|
|
Да |
Нет |
|
|
|
|
Больной в дополнительном обследовании не нуждается |
Лечение
— активное и раннее воздействие на возбудителя;
— применение рациональной антибактериальной терапии;
— проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтического лечения и медикаментозных препаратов (НПВС);
— ликвидация токсемии;
— коррекция нарушений функций легких и других систем (реабилитация);
— патогенетическая и симптоматическая терапия: бронхолитики в сочетании с муколитиками — для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхо- обструкции — бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал);
— ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики);
— физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии);
— назначение НВПС по окончании курса антибактериальной терапии, при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта;
— лечение осложнений (дыхательные аналептики, вазопрессанты при коллапсе).
Длительность антибактериальной терапии:
— при нетяжелой пневмонии может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры (в течение 3—4 дней); длительность лечения обычно 7—10 дней;
— при микоплазменной и хламидиозной пневмониях — до 14 дней;
— при стафилококковой или грамотрицательной пневмониях — от 14 до 21 дня;
— при легионеллезной пневмонии — 21 день.
Критерии достаточности антибактериальной терапии:
— температура тела ниже 37,5° С;
— отсутствие интоксикации;
— отсутствие дыхательной недостаточности;
— отсутствие гнойной мокроты;
— нормализация показателей крови: лейкоциты ниже 10х109/л, нейтрофилы ниже 80%, юные ниже 6%;
— отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Таблица 15
Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении пневмоний
Антибактериальные препараты |
Средние разовые дозы и путь введения |
Кратность в течение суток |
Пенициллины |
||
бензилпенициллин |
300-500 тыс. ед в/м |
6 |
ампициллин (расциллин) |
0,5-1,0 г в/м или внутрь |
4 |
ампициллин + сублактам (сулациллин) |
0,75-1,5 г в/м или в/в |
3-4 |
оксациллин (кпобекс, простафлин) |
0,5-1,0 г в/м |
6-4 |
ампиокс |
0,5-1,0 г в/м или в/в |
4 |
амоксициллин (тайсил) |
0,5-1,0 г в/м или внутрь |
2-3 |
амоксициллин + клавулановая кислота |
0,375-0,625 г внутрь, |
3 |
(аугментин, кпавоцин) |
1,2 г в/м |
3-4 |
тикарциллин + клавулановая кислота |
3,1 г в/в |
6-4 |
тементин |
1,2 г в/м |
4 |
карбенициллин |
200-400 мг/кг/сут в/в |
4 |
секуропен |
100-200 мг/кг в сутки в/в |
2-3 |
Аминогликозиды |
||
исепацин |
8-15 мг/кг в/м или в/в |
1 |
нетромицин |
4-6 мг/кг в/м или в/в |
1 |
гентамицин (гарамицин) |
800 мг в/м или в/в |
2-3 |
амикацин (селемицин) |
10-15 мг/кг в/м или в/в |
2-3 |
тобрамицин (небцин) |
3-5 мг/кг в/м или в/в |
3 |
Ванкомицин (ванкоцин) |
500 мг в/в |
4 |
Макролиды |
||
эритромицин |
0,3-0,5 г внутрь |
4 |
азитромицин (суммамед) |
0,5 г внутрь в первый день |
1 |
спирамицин (ровамицин) |
3 млн ЕД внутрь |
2-3 |
Цефалоспорины |
||
а) 1-го поколения |
||
цефалексин (споридекс, кефлекс) |
0,5 внутрь |
3 |
цефалотин (кефлин) |
0,5-2,0 г в/м или в/в |
4-6 |
цефазолин (рефлин, кефзол) |
0,5-2,0 г в/м или в/в |
3 |
6) 2-го поколения |
||
цефокситин |
1-2 г в/м или в/в |
3 |
цефаклор (верцеф, цеклор, цефлор) |
250-500 мг внутрь |
3 |
цефуроксим (зинапцеф, |
750 мг в/м или в/м, |
3-4 |
аксетин, зиннат) |
500 мг внутрь |
2 |
цефамондол (мандол) |
0,5-1,0 г в/м или в/в |
3-6 |
в) 3-го поколения |
||
цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф) |
1-2 г в/м или в/в |
1 |
цефотаксин (кпофаран) |
1-2 г в/м или в/в |
2-4 |
цефаперазон (цефобид, цифран, медоцеф) |
1-2 г в/в или в/м |
2-3 |
цефтибутен (цедекс) |
0,4 г внутрь |
2 |
цефтазидим (кефадим, Фортум, тазицеф) |
0,5-1,0 в/м или в/в |
2-3 |
цефодизим (модивид) |
1-2 г в/м или в/в |
2 |
Фторхинолоны |
||
офлоксацин (таривид, заноцин) |
200 мг внутрь или в/в |
2 |
пефлоксацин (пефлацин) |
400 мг внутрь или в/в |
2 |
ципрофлоксацин (цифран, неофлоксин) |
500 мг внутрь |
2 |
ципробай, квинтор |
200—400 мг в/в |
2 |
Тетрациклин |
||
тетрациклин |
0,3 внутрь |
4 |
доксициклин |
200 мг в первый день внутрь |
1 |
Меропенем (меронем) |
1,0 г в/в |
3 |
Метронидазол (флагил, филмет) |
1-1,5 г внутрь или в/в |
2-3 |
Имипинем + ципастин натрия (тиенам) |
500 мг в/м |
3-4 |
Линкомицин |
0,5-1,0 внутрь; 0,6 в/м или в/в |
3-4; 2-4 |
Азтреонам (азактам) |
1,0-2,0 г в/в |
2-3 |
Рифампицин |
0,3 г внутрь |
2-4 |
Сульфаметрол + триметоприм (лидаприл) |
250 мл в/в |
3 |
Этиотропная терапия пневмоний
Возбудитель |
Антибактериальные препараты |
|
|
1-го ряда |
2-го ряда |
Пневмококки |
Пенициллин |
Макролиды (эритромицин, сумамед, ровамицин), сулациллин, аугментин, амоксициллин, лидаприм |
Стрептококки В и Д (энтерококки) |
Ампициллин, амоксициллин |
Эритромицин, сумамед, ровамицин, сулациллин, аугментин, лидаприм |
Стафилококки |
Оксациллин, метициллин гентамицин |
Ванкомицин, цефалоспорины, Клиндамицин, азтреонам, линкомицин, рифампицин, тиенам, офлоксацин, ципрофлоксацин, меронем, лидаприм, тиментин |
Клебсиелла |
Аминогликозиды (исепацин, нетромицин, гентамицин, амикацин) |
Цефалоспорины (цефтриаксон, цефуроксим, цефаперазон), фторхинолоны (ципрофлоксациллин, офлоксацин, перфлоксацин), меронем, лидаприм, тиментин |
Протей |
Исепацин, нетромицин, амикацин, ампициллин |
Аугментин, цефаперазон, цефуроксим, цефтриаксон, меронем, пефлацин, сулациллин, азактам, тиментин |
Кишечная палочка |
Амоксициллин, исепацин, аугментин |
Фторхинолоны, тиенам, цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, меронем, азактам, лидаприм, тиментим |
Синегнойная палочка |
Карбинициллин, пиперациллин, карбенициллин + амикацин, исепацин, нетромицин |
Секуропен, цефтазидим, аугментин, тиенам, фторхинолоны (пефлацин, ципробай, таривид), меронем, тиментим |
Палочка инфлюенции |
Ампициллин, амоксициллин |
Аугментин, сумамед, моксалатам, сулациллин, лидаприм |
Анаэробные бактерии |
Пенициллин, метронидазол (флагил) |
Карбенициллин, секуропен, кпиндамицин, меронем, тиенам |
Легионелла |
Эритромицин, суммамед, ровамицин |
Рифампицин, фторхинолоны (ципробай, таривид), ципрофлоксацин + рифампицин |
Микоплазма |
Эритромицин, суммамед, ровамицин |
Доксициклин, фторхинолоны |
Хламидии |
Эритромицин |
Доксицикпин, фторхинолоны |
Ступенчатая антибактериальная терапия:
— при тяжелых пневмониях применяется двухэтапный метод использования антибиотиков, переход с парентерального на пероральный путь введения должен быть осуществлен в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния;
— оптимальный вариант — использование двух лекарственных форм одного антибактериального препарата.
Критерии перехода (в среднем через 2—3 дня после начала лечения):
— нормализация температуры (ниже 37,5 0 С) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
— уменьшение одышки;
— отсутствие нарушения сознания;
— положительная динамика других симптомов заболевания;
— отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
— согласие пациента на пероральное лечение;
— патогенетическая и симптоматическая терапия;
— бронхолитики в сочетании с муколитиками — для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхообструкции — бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал);
— ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики);
— физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, по дозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии);
— назначение НВПС по окончании курса антибактериальной терапии, при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта;
— лечение осложнений (дыхательные аналептики, вазопрессанты при коллапсе).
Прогноз
— при отсутствии осложнений благоприятный;
— при наличии осложнений определяется ими.
Профилактика
— закаливание организма;
— отказ от курения;
— диспансерное наблюдение;
— вакцинация 23-валентной пневмококковой вакциной S. pneumoniae (всем лицам старше 65 лет, без иммунологических нарушений, моложе 65 лет при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний).