Медицинский портал "Вивмед"

  ПНЕВМОНИИ

  Острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.

  Этиология

— пневмонии во всех случаях вызываются инфек­ционным агентом;

— заболевания легких, вызываемые физическими, химическими факторами, а также имеющие сосудис­тое или аллергическое происхождение, из числа пнев­моний исключаются;

— исключаются также пневмонии, вызываемые вы­сококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, брюшной тиф, краснуха, грипп и др. (табл. 13)).

Таблица 13

Основные возбудители пневмонии

Микроорганизмы	Распространен­ные пневмонии	Госпитальные (нозокомиаль­ные) пневмонии
Грамоположительные
Str. pneumonia	30-95%	5-10%
Str. spp.	15-30%	2-3%
Haem. Influenzae	10-15%	5-7%
Staf. Aureus	0,3-0,5%	10-15%
грамотрицательные
Pseudomonas aurg.	0-0,1%	10-20%
Klebsiella pneum.	0,1-0,2%	8-15%
Enterobact. spp.	-	5-10%
Esher, coli	-	4-8%
Proteus spp.	-	2-5%
Serratia spp.	-	3-6%
Chlamydia pneum.	2-18%	-
Mycoplasma pneum.	15-25%	-

  При иммунодефицитных пневмониях встречаются также Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex, грибы.

  При аспирационных пневмониях выявляются ана­эробные микроорганизмы.

  Патогенез

  При распространенных (внеболъничных) пнев­мониях:

— воздушно-капельный путь проникновения — вды­хание мелких капель или аспирация секрета верхних дыхательных путей, содержащих микроорганизмы;

— повреждение эндотелия трахеобронхиального дерева с нарушением мукоцилиарного клиренса и мукоцилиарного барьера;

— нарушение функционирования макрофагов, сек­реции лизоцима и интерферона.

  При нозокомиальных пневмониях:

— подавление кашлевого рефлекса;

— непосредственное повреждение слизистой тра­хеобронхиального дерева во время оперативного вме­шательства и искусственной вентиляции легких;

— резкое снижение общей и местной иммунной защиты на фоне иммуносупрессивной терапии.

  Классификация

  Согласно МКБ-10 пневмонии классифицируются строго по этиологическому принципу. Они входят во 2-ю группу «Грипп и пневмония» X класса «Болез­ни органов дыхания».

  Всероссийским научным обществом пульмонологов (2002) разработаны рекомендации диагностики, лече­ния и профилактики внебольничных пневмоний у взрослых. В классификации учитываются условия, в которых развилось заболевание, особенности инфици­рования легочной ткани, состояние иммунологичес­кой реактивности организма больного.

  Пневмонии разделяются:

1) по виду:

— внебольничная (приобретенная вне больничного учреждения) (синонимы: домашняя, амбулаторная);

— нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреж­дении) (синонимы: госпитальная, внутрибольничная);

— аспирационная;

— у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врож­денный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

2) по степени тяжести течения:

— легкая степень: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38° С, тахикардия до 90 ударов в минуту, АД нормальное), небольшая одышка при на­грузке, в покое нет, на рентгенограмме — очаг пора­жения невелик;

— средняя степень: умеренно выраженная интокси­кация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39 °С, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение АД), одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту), на рентгенограмме — выраженная инфильтрация легочной ткани;

— тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура до 39—40 °С, адинамия, затемнение со­знания, бред, тахикардия больше 100 ударов в мину­ту, коллапс), одышка в покое (30-40 в минуту), циа­ноз, обширная инфильтрация на рентгенограмме, ча­сты осложнения пневмонии.

3) по распространенности:

— долевая;

— сегментарная;

— правосторонняя;

— левосторонняя.

4) по осложнениям заболевания.

  Клиника

  Основные синдромы:

— интоксикационный (слабость);

— лихорадочный (воспалительные изменения брон­хов, гиперкриния);

— бронхиальной обструкции (кашель с трудно от­деляемой мокротой);

— астеновегетативный;

— очагового уплотнения легочной ткани (наличие в легких воспалительного очага);

— дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, тахипноэ, тахикардия).

  Стадия прилива:

— острое начало (часы): озноб, головная боль, боль в грудной клетке при дыхании, повышение темпера­туры, сухой кашель, позже появляется «ржавая» мок­рота;

— Herpes labialis (nasalis), гиперемия щеки на сто­роне поражения, раздувание крыльев носа;

— отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки;

— перкуторно: легочный звук с тимпаническим оттенком;

— аускультативно: ослабление везикулярного ды­хания, нежная начальная крепитация — крепитация «indux», шум трения плевры.

  Стадия уплотнения:

— кашель с гнойной мокротой, постоянная лихо­радка, одышка, боли в груди при дыхании и кашле, психическое возбуждение вплоть до психозов;

— Herpes, гиперемия щеки, иктеричность кожи, склер;

— усиление голосового дрожания, бронхофония;

— перкуторно: тупой звук;

— аускультативно: бронхиальное дыхание, шум трения плевры.

  Стадия разрешения:

— появление продуктивного кашля, большое ко­личество мокроты, падение температуры тела;

— Herpes в стадии обратного развития;

— перкуторно: притупление с тимпаническим от­тенком;

— аускультативно: жесткое дыхание, грубая кре­питация

— крепитация «redux», звучные влажные хрипы.

  Нетипичные проявления:

— остролихорадочное начало, боли в груди могут отсутствовать у ослабленных больных и у лиц пожи­лого возраста;

— в возрасте старше 65 лет лихорадка может отсут­ствовать, а лейкоцитоз отмечаться в 50—70% случаев;

— утомляемость, слабость, тошнота, анорексия, боли в животе, нарушения сознания.

  Лабораторно-диагностическое исследование:

— исследование общего анализа крови (лейкоци­тоз, увеличение СОЭ): лейкоцитоз более 10—12х10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, более 25х10⁹/л и лейкопения ниже Зх10⁹/л являются неблагоприятными диагностическими при­знаками;

— биохимическое исследование крови (диспротеи­немия);

— определение газов артериальной крови (гипоксемия со снижением 0₂ ниже 60 мм рт. ст. является прогностически неблагоприятным признаком);

— микробиологическое исследование мокроты (бак­териоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком откашливании);

— определение антигенов (иммуноферментный тест с определением в моче суммарного растворимого ан­тигена Legionella pneumonia, иммунохроматографический тест с определением пневмококка в моче);

— полимеразная цепная реакция (метод перспек­тивный, но не может быть рекомендован для широ­кой практики);

— исследование плевральной жидкости (при на­личии плеврального выпота — подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение pH, активно­сти ЛДГ, содержания белка, мазок по Граму, посев на аэробы, анаэробы, микобактерии);

— фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности (для исключения тубер­кулеза легких);

— рентгенография грудной клетки.

  Критериями диагноза считаются:

— рентгенологически подтвержденная очаговая ин­фильтрация легочной ткани в сочетании с наличием не менее 2 клинических признаков;

— остролихорадочное начало заболевания (темпе­ратура выше 38 °С);

— кашель с мокротой;

— физические признаки (наличие крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого, бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука);

— лейкоцитоз более 10х10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

  Показания для госпитализации:

— возраст — старше 60—65 лет;

— наличие сопутствующих заболеваний (хроничес­кий бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая по­чечная недостаточность, застойная сердечная недоста­точность, хронический алкоголизм, наркомания, ка­хексия, цереброваскулярные заболевания);

— госпитализации в течение последних 12 месяцев;

— данные физического обследования (по одному показателю): частота дыхания 30 и выше в минуту, диастолическое АД 60 мм рт. ст. и ниже, систоличес­кое АД ниже 90 мм рт. ст., частота сердечных сокра­щений — 125 и более в минуту, температура тела менее 35 или 40 ⁰ С и выше, нарушения сознания;

— лабораторные и рентгенологические данные (по одному показателю): лейкоцитов ниже 4х10⁹/л или выше 30х10⁹/л, SaO² 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 ниже 60 и/или выше 50 мм рт. ст., креатинин крови выше 176,7 мкмоль/л или азот мочеви­ны выше 7,0 ммоль/л, пневмоническая инфильтра­ция, более чем в одной доле, наличие полости распа­да, плевральный выпот, увеличение размеров инфиль­трата более чем на 50% в течение ближайших 2 суток; гематокрит ниже 30% или гемоглобин ниже 90 г/л, внелегочные очаги инфекции, сепсис или полиорганная недостаточность;

— невозможность адекватного ухода;

— по желанию пациента и/или членов семьи;

— при тяжелом течении пневмонии неотложная госпитализация показана в отделение интенсивной терапии.

  Осложнения:

1) легочные:

— плевральный выпот;

— эмпиема плевры;

— деструкция (абсцедирование) легочной ткани;

— острый респираторный дистресс-синдром;

— острая дыхательная недостаточность;

2) внелегочные:

— инфекционно-токсический шок;

— вторичная бактиеремия, сепсис;

— перикардит, миокардит;

— нефрит.

  Отдельные виды, легочных осложнений:

—  при стрептококковой пневмонии — образова­ние экссудата, плеврит;

—  при фридлендеровской пневмонии — абсцеди­рование, эмпиема плевры;

— при «сине-зеленой» пневмонии (развивается у ос­лабленных больных) абсцедирование, пиопневмоторакс;

— при стафилококковой пневмонии — образова­ние полостей;

— при грамотрицательных аэробах, кишечной группе, анаэробах — деструкции легочной ткани;

— при микоплазменной пневмонии — ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах лег­ких.

  Течение

— острое, затяжное, хроническое;

— пневмонии должны разрешаться за 3—4 недели;

— пневмония, не разрешающаяся в течение более 4 недель и заканчивающаяся выздоровлением, отно­сится к затяжной (Н.В. Путов, 1984);

— длительно поддерживающийся, свыше 8 недель, хронический воспалительный процесс в склеротичес­ки измененной и/или карнификационной легочной ткани со сформированными необратимыми измене­ниями в бронхиальном дереве по типу локального хро­нического бронхита и клиническими проявлениями рецидивов воспаления в одной и той же пораженной части легкого относится к хронической пневмонии (Н.В. Путов, 1984).

  Дифференциальная диагностика:

— тромбоэмболия в системе легочной артерии;

— экссудативный плеврит;

— очаговый туберкулез;

— острый живот;

— острый инфаркт миокарда.

Таблица 14

Неразрешающиеся (медленно разрешающиеся) пневмонии

Наличие факторов риска затяжного течения
Да		Нет
Контрольное рентгенологическое обследование через 4 недели
Ф		Ф
Разрешение пневмонической ин­фильтрации		Дополнительное обследование (компьютерная томография, фибробронхоскопия и др.)
Да	Нет
Больной в дополнительном обсле­довании не нуждается

  Лечение

— активное и раннее воздействие на возбудителя;

— применение рациональной антибактериальной терапии;

— проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтичес­кого лечения и медикаментозных препаратов (НПВС);

— ликвидация токсемии;

— коррекция нарушений функций легких и дру­гих систем (реабилитация);

— патогенетическая и симптоматическая терапия: бронхолитики в сочетании с муколитиками — для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхо- обструкции — бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал);

— ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсут­ствии нарушений гемодинамики);

— физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии про­тивопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, по­дозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии);

— назначение НВПС по окончании курса антибак­териальной терапии, при отсутствии противопоказа­ний со стороны желудочно-кишечного тракта;

— лечение осложнений (дыхательные аналептики, вазопрессанты при коллапсе).

Длительность антибактериальной терапии:

— при нетяжелой пневмонии может быть завер­шена по достижении стойкой нормализации темпера­туры (в течение 3—4 дней); длительность лечения обыч­но 7—10 дней;

— при микоплазменной и хламидиозной пневмо­ниях — до 14 дней;

— при стафилококковой или грамотрицательной пневмониях — от 14 до 21 дня;

— при легионеллезной пневмонии — 21 день.

  Критерии достаточности антибактериальной терапии:

— температура тела ниже 37,5° С;

— отсутствие интоксикации;

— отсутствие дыхательной недостаточности;

— отсутствие гнойной мокроты;

— нормализация показателей крови: лейкоциты ниже 10х10⁹/л, нейтрофилы ниже 80%, юные ниже 6%;

— отсутствие отрицательной динамики на рентге­нограмме.

Таблица 15

Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении пневмоний

Антибактериальные препараты	Средние разовые дозы и путь введения	Кратность в течение суток
Пенициллины
бензилпенициллин	300-500 тыс. ед в/м	6
ампициллин (расциллин)	0,5-1,0 г в/м или внутрь	4
ампициллин + сублактам (сулациллин)	0,75-1,5 г в/м или в/в	3-4
оксациллин (кпобекс, простафлин)	0,5-1,0 г в/м	6-4
ампиокс	0,5-1,0 г в/м или в/в	4
амоксициллин (тайсил)	0,5-1,0 г в/м или внутрь	2-3
амоксициллин + клавулановая кислота	0,375-0,625 г внутрь,	3
(аугментин, кпавоцин)	1,2 г в/м	3-4
тикарциллин + клавулановая кислота	3,1 г в/в	6-4
тементин	1,2 г в/м	4
карбенициллин	200-400 мг/кг/сут в/в	4
секуропен	100-200 мг/кг в сутки в/в	2-3
Аминогликозиды
исепацин	8-15 мг/кг в/м или в/в	1
нетромицин	4-6 мг/кг в/м или в/в	1
гентамицин (гарамицин)	800 мг в/м или в/в	2-3
амикацин (селемицин)	10-15 мг/кг в/м или в/в	2-3
тобрамицин (небцин)	3-5 мг/кг в/м или в/в	3
Ванкомицин (ванкоцин)	500 мг в/в	4
Макролиды
эритромицин	0,3-0,5 г внутрь	4
азитромицин (суммамед)	0,5 г внутрь в первый день	1
спирамицин (ровамицин)	3 млн ЕД внутрь	2-3
Цефалоспорины
а) 1-го поколения
цефалексин (споридекс, кефлекс)	0,5 внутрь	3
цефалотин (кефлин)	0,5-2,0 г в/м или в/в	4-6
цефазолин (рефлин, кефзол)	0,5-2,0 г в/м или в/в	3

6) 2-го поколения
цефокситин	1-2 г в/м или в/в	3
цефаклор (верцеф, цеклор, цефлор)	250-500 мг внутрь	3
цефуроксим (зинапцеф,	750 мг в/м или в/м,	3-4
аксетин, зиннат)	500 мг внутрь	2
цефамондол (мандол)	0,5-1,0 г в/м или в/в	3-6
в) 3-го поколения
цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф)	1-2 г в/м или в/в	1
цефотаксин (кпофаран)	1-2 г в/м или в/в	2-4
цефаперазон (цефобид, цифран, медоцеф)	1-2 г в/в или в/м	2-3
цефтибутен (цедекс)	0,4 г внутрь	2
цефтазидим (кефадим, Фортум, тазицеф)	0,5-1,0 в/м или в/в	2-3
цефодизим (модивид)	1-2 г в/м или в/в	2
Фторхинолоны
офлоксацин (таривид, заноцин)	200 мг внутрь или в/в	2
пефлоксацин (пефлацин)	400 мг внутрь или в/в	2
ципрофлоксацин (цифран, неофлоксин)	500 мг внутрь	2
ципробай, квинтор	200—400 мг в/в	2
Тетрациклин
тетрациклин	0,3 внутрь	4
доксициклин	200 мг в первый день внутрь	1
Меропенем (меронем)	1,0 г в/в	3
Метронидазол (флагил, филмет)	1-1,5 г внутрь или в/в	2-3
Имипинем + ципастин натрия (тиенам)	500 мг в/м	3-4
Линкомицин	0,5-1,0 внутрь; 0,6 в/м или в/в	3-4; 2-4
Азтреонам (азактам)	1,0-2,0 г в/в	2-3
Рифампицин	0,3 г внутрь	2-4
Сульфаметрол + триметоприм (лидаприл)	250 мл в/в	3

Этиотропная терапия пневмоний

Возбудитель	Антибактериальные препараты
	1-го ряда	2-го ряда
Пневмококки	Пенициллин	Макролиды (эритромицин, сумамед, ровамицин), сулациллин, аугментин, амок­сициллин, лидаприм
Стрептококки В и Д (энтеро­кокки)	Ампициллин, амоксициллин	Эритромицин, сумамед, ровамицин, су­лациллин, аугментин, лидаприм
Стафилококки	Оксациллин, метициллин гентамицин	Ванкомицин, цефалоспорины, Клиндамицин, азтреонам, линкомицин, рифампицин, тиенам, офлоксацин, ципрофлоксацин, меронем, лидаприм, тиментин
Клебсиелла	Аминогликозиды (исепацин, нетромицин, гентамицин, амикацин)	Цефалоспорины (цефтриаксон, цефуроксим, цефаперазон), фторхинолоны (ципрофлоксациллин, офлоксацин, перфлоксацин), меронем, лидаприм, тимен­тин
Протей	Исепацин, не­тромицин, ами­кацин, ампи­циллин	Аугментин, цефаперазон, цефуроксим, цефтриаксон, меронем, пефлацин, су­лациллин, азактам, тиментин
Кишечная палочка	Амоксициллин, исепацин, аугментин	Фторхинолоны, тиенам, цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, меронем, азактам, лидаприм, тиментим
Синегнойная палочка	Карбинициллин, пиперациллин, карбенициллин + амикацин, исе­пацин, нетро­мицин	Секуропен, цефтазидим, аугментин, тие­нам, фторхинолоны (пефлацин, ципробай, таривид), меронем, тиментим
Палочка инфлюенции	Ампициллин, амоксициллин	Аугментин, сумамед, моксалатам, сула­циллин, лидаприм
Анаэробные бактерии	Пенициллин, метронидазол (флагил)	Карбенициллин, секуропен, кпиндамицин, меронем, тиенам
Легионелла	Эритромицин, суммамед, ровамицин	Рифампицин, фторхинолоны (ципробай, таривид), ципрофлоксацин + рифампи­цин
Микоплазма	Эритромицин, суммамед, ровамицин	Доксициклин, фторхинолоны
Хламидии	Эритромицин	Доксицикпин, фторхинолоны

  Ступенчатая антибактериальная терапия:

— при тяжелых пневмониях применяется двухэ­тапный метод использования антибиотиков, переход с парентерального на пероральный путь введения дол­жен быть осуществлен в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния;

— оптимальный вариант — использование двух ле­карственных форм одного антибактериального препа­рата.

  Критерии перехода (в среднем через 2—3 дня пос­ле начала лечения):

— нормализация температуры (ниже 37,5 ⁰ С) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;

— уменьшение одышки;

— отсутствие нарушения сознания;

— положительная динамика других симптомов за­болевания;

— отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;

— согласие пациента на пероральное лечение;

— патогенетическая и симптоматическая терапия;

— бронхолитики в сочетании с муколитиками — для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхообструкции — бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал);

— ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсут­ствии нарушений гемодинамики);

— физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии про­тивопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, по­ дозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии);

— назначение НВПС по окончании курса антибак­териальной терапии, при отсутствии противопоказа­ний со стороны желудочно-кишечного тракта;

— лечение осложнений (дыхательные аналептики, вазопрессанты при коллапсе).

  Прогноз

— при отсутствии осложнений благоприятный;

— при наличии осложнений определяется ими.

  Профилактика

— закаливание организма;

— отказ от курения;

— диспансерное наблюдение;

— вакцинация 23-валентной пневмококковой вак­циной S. pneumoniae (всем лицам старше 65 лет, без иммунологических нарушений, моложе 65 лет при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний).