ПЛЕВРИТЫ
Воспалительный процесс в плевре, развивающийся вторично и являющийся отражением имеющегося в организме самостоятельного заболевания — опухоль, пневмония, туберкулез, панкреатит, травма и др.
Этиология
— обострение туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах;
— неспецифические воспалительные процессы в легких;
— ревматизм, коллагенозы;
— инфаркты, опухоли легких;
— травма грудной клетки;
— острые и хронические инфекционные заболевания (сухой плеврит).
Патогенез
Чрезмерное накопление плевральной жидкости связано с нарушением соотношения между гидростатическим давлением крови в капиллярах плевры и плевральной жидкости;
— повышением проницаемости листков плевры для белка и способностью париетальной плевры всасывать его через лимфатические ходы;
— изменением соотношения между онкотическим давлением плазмы и плевральной жидкостью (в норме всасывающая способность плевры в 3 раза превышает ее секретирующую способность).
Существуют транссудаты и экссудаты:
1) образование транссудата имеется при патологических состояниях:
— при левожелудочковой недостаточности: при повышении капиллярного гидростатического давления в висцеральной плевре;
— при нефротоксическом синдроме, циррозе печени, алиментарной кахексии: при значительном снижении онкотического давления плазмы крови, что приводит к уменьшению всасывающей способности листков плевры в отношении жидкости;
— при правожелудочковой недостаточности: при повышении капиллярного гидростатического давления в париетальной плевре.
2) образование экссудата отмечается при непосредственном вовлечении плевры в воспалительный процесс или при обсеменении ее опухолевыми клетками.
Классификация
Согласно МКБ-10, плевральный выпот имеет одну нозологическую форму — плеврит с выпотом, входит в 9-ю группу «Другие заболевания плевры» X класса «Болезни органов дыхания».
Клиника
Сухой плеврит:
— боль в пораженной половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле; при диафрагмальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва (в область шеи);
— боль наиболее резкая в начальном периоде;
— температура тела нормальная или субфебрильная;
— больной щадит пораженную сторону, лежит на здоровом боку;
— при пальпации: болезненность и ригидность трапециевидных и больших грудных мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера, болезненность в области подреберья), ограничение дыхательной подвижности легких;
— при аускультации: дыхание ослаблено, шум трения плевры.
Экссудативный плеврит:
— сильные колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе;
— высокая температура тела;
— мучительный сухой кашель;
— потливость, отсутствие аппетита, одышка, цианоз;
— отставание нормальной половины грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков;
— больной принимает вынужденное положение, лежит на больном боку;
— при пальпации: ослабление голосового дрожания на пораженной стороне;
— при перкуссии: притупление перкуторного звука из-за накопления жидкости с образованием характерного расположения экссудата в виде параболической кривой (линия Дамуазо);
— образование с больной стороны треугольника Гарленда с тимпанитом (между позвоночником и восходящей линией тупости), со здоровой стороны
— треугольника Раухфуса-Грокко с притуплением перкуторного звука;
— смещение органов средостения в здоровую сторону из-за высокого стояния жидкости;
— при аускультации: ослабление дыхания в зоне поражения, в области треугольника Гарленда — с бронхиальным оттенком, шум трения плевры выслушивается в начале заболевания и при рассасывании экссудата.
Лабораторно-диагностическое исследование
— исследование общего анализа крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
— исследование плевральной жидкости (белок выше 3%, относительная плотность выше 1,018, положительная проба Ривальта, в осадке много нейтрофилов, цвет соломенно-желтый — при экссудатах, при эмпиеме — гной);
— рентгенологическое исследование: интенсивное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в здоровую сторону — при экссудатах;
— рентгенологическое исследование: ограничение подвижности купола диафрагмы, понижение прозрачности синуса с соответствующей стороны.
Течение
Длительное, острое, подострое, хроническое.
Осложнения
— острая легочно-сердечная недостаточность;
— сосудистая недостаточность;
— ограниченные осумкованные плевриты;
— свищи;
— спаечный процесс.
Дифференциальная диагностика:
— пневмония;
— спонтанный пневмоторакс;
— рак легкого;
— заболевания костно-суставного и мышечного аппаратов;
— туберкулез.
Лечение
Сухой плеврит:
— лечение основного заболевания;
— анальгетики (вплоть до наркотических);
— нестероидные противовоспалительные препараты.
Плевральные выпоты:
— лечение основного заболевания;
— диета, богатая белком, витаминами, ограниченная солью, жидкостью;
— антибактериальные препараты (с учетом чувствительности флоры);
— дезинтоксикационная терапия (плазмозаменяющие растворы, витамины группы В, С);
— плевральные пункции с эвакуацией плевральной жидкости;
— десенсибилизирующая терапия.
Гидроторакс (при сердечной недостаточности):
— диуретики;
— периферические вазодилататоры;
— сердечные гликозиды;
— ограничение физического режима.
При выпотах, связанных с нефротическим синдромом и циррозом печени:
— заместительное применение белковых препаратов, ограничение соли.
При эмпиеме плевры:
— антибиотики;
— дренирование плевральной полости;
— восполнение потерь белка.
При рецидивирующем, течении плевральных выпотов (неукротимые плевральные выпоты):
— проведение склерозирующей терапии (обычно вводят тетрациклин, поскольку он вызывает асептическое воспаление плевральных листков, приводит к облитерации плевральной полости).
При выпотах, связанных с опухолью:
— осторожное интраплевральное введение цитостатиков (тиотеф, 5-фторурацил).
При гемотораксе:
— необходима консультация хирурга.
Прогноз:
Зависит от основного заболевания и характера выпота, чаще выздоровление.
Профилактика
— предупреждение и своевременное лечение заболеваний, которые могут осложняться воспалительными процессами в плевре;
— раннее распознавание наличия плеврального выпота, его эвакуация.
— развитие осложнений (хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баретта — цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода, относится к предопухолевым состояниям).
Морфологические критерии:
— утолщение базального слоя эпителия;
— увеличение количества сосочков;
— клеточная инфильтрация эпителия.
Классификация
По МКБ-10 ГЭРБ относится ко 2-й группе «Болезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки» XI класса «Болезни органов пищеварения». Начальные проявления заболевания относятся к «Эзофагиту» и рассматриваются как эзофагит пептический Осложненные формы относятся к «Другим болезням пищевода» с самостоятельным выделением эрозии, язвы, непроходимости, прободения пищевода.
Клиника
Основные синдромы:
Диспепсический синдром:
— изжога — наиболее характерный симптом, появляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (pH < 4) со слизистой пищевода;
— изжога может быть симптомом заболевания только при постоянном ее характере, зависит от положения тела, появляясь и резко усиливаясь при наклонах (особенно вперед), в горизонтальном положении, часто в ночные часы, что способствует недостаточности нижнепищеводного жома;
— изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту вследствие рефлекторной гиперсаливации на рефлюкс;
— отрыжка и срыгивание связаны с нарушением двигательной функции пищевода и желудка;
— дисфагия свидетельствует о развитии осложнений — резко выраженный отек и воспаление слизистой оболочки, формирование рубцовых стриктур пищевода;
— при наличии дисфагии в анамнезе выявляется длительная изжога;
— быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела должны настораживать в отношении развития аденокарциномы.
Болевой синдром:
— боль: обусловлена эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, подобна стенокардитической;
— боль не зависит от эмоций и физического напряжения, но может купироваться нитропрепаратами.
Синдром бронхолегочных осложнений:
— возможно развитие ларингита, аспирационной пневмонии и бронхиальной астмы вследствие аспирации регургитата и проникновения его в нижележащие воздухоносные пути (особенно легко в ночные часы);
— бронхиальная астма: имеет клиническое отличие от классической бронхиальной астмы — впервые возникает в позднем возрасте, без наследственной предрасположенности, при отсутствии аллергического анамнеза, внезапно, без предшествующей респираторной вирусной инфекции или обострения хронического обструктивного бронхита;
— при рефлюксной бронхиальной астме отмечается наличие заднего ларингита, утренняя осиплость голоса, может быть избыточная саливация, постоянное покашливание, ощущение застрявшей в глотке пищи.
Лабораторно-диагностическое исследование
— рентгеноскопия желудка с обязательным исследованием в положении Транделенбурга;
— эндоскопическое исследование с забором биопсийного материала со слизистой оболочки пищевода (менее информативно по сравнению с рентгеновским методом);
— проведение пробы Бернштейна: через вазогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин слизистая оболочка пищевода орошается 0,1% м раствором соляной кислоты; при положительной пробе в течение 10-15 мин появляется отчетливое жжение за грудиной — проба в 100% случаев положительна при рефлюкс-эзофагите с эрозиями;
— пищеводная рН-метрия проводится в течение 24 ч, исследуется степень ацидификации пищевода.
Течение
Длительное, прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий.
Осложнения
1) ранние:
— эрозии пищевода;
— язвы пищевода;
— ларингит;
— аспирационная пневмония;
— бронхиальная астма.
2) поздние:
— дискинезия пищевода;
— прободение пищевода;
— непроходимость пищевода;
— кровотечение;
— дивертикул пищевода;
— пищевод Баретта.
Дифференциальная диагностика
— ишемическая болезнь сердца;
— дисфагии;
— желудочно-кишечное кровотечение;
— бронхообструктивный синдром.
Лечение
1) изменение стиля жизни — отказ от курения, коррекция диеты, объема принимаемой пищи, времени ее приема;
2) ограничение употребления кислых фруктовых соков, продуктов усиливающих газообразование, угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера (чеснок, лук, перец, томаты, продукты с высоким содержанием жиров, шоколад, кофе, какао, алкогольные напитки);
3) ограничение употребления пищи перед сном, подъем головного конца кровати, поднимать только голову не рекомендуется из-за возможного повышения внутрибрюшного давления и углубления рефлюкса;
4) ограничение приема медикаментозных препаратов, угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция) или вызывающих воспаление слизистой пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин);
5) проведение медикаментозной терапии:
— прокинетики (дофаминовые антагонисты): домперидон (мотилиум) не имеет отрицательного воздействия на организм, в отличие от метоклопрамида, который вызывает судороги; цизаприд по 10 мг 3—4 раза в день за 20-30 мин до еды и перед сном; координакс по 10 мг 4 раза в день;
— антациды: необходимо принимать часто, через 1,5—2 ч после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов;
— алгинаты (топалкан): создают густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом забросе рефлюктата в пищевод оказывают в нем лечебное воздействие :— кислотонейтрализующее — за счет содержания антацидов и образования защитной пленки между слизистой оболочкой и просветом пищевода;
— Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: в основном, применяются препараты из группы фамотидина, суточные дозы должны быть выше, чем при лечении язвенной болезни (60—80 мг), продолжительность лечения увеличивает до 8-12 недель, прием препарата 4 раза в день и через 30 мин после обеда, но не на ночь;
— при некупирующемся состоянии к Н2-блокаторам могут быть добавлены прокинетики или проведен перевод на более сильные антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы;
— ингибитор протонной помпы омепразол принимается по 20-40 мг в день в течение 4 недель, устраняет изжогу за 3—5 дней;
— для сохранения ремиссии применяется комбинированная поддерживающая терапия омепразолом (20 мг) и координаксом (20 мг), длительность проведения определяется возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний, осложнений;
— при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические структуры, пищевод Баретта), неэффективности терапии — проведение антирефлюксного хирургического лечения.
Прогноз
— при своевременном лечении благоприятный;
— при отсутствии лечения сомнительный.
Профилактика
— соблюдение диеты и рекомендаций по изменению образа жизни;
— своевременное проведение профилактического лечения рефлюкс-эзофагита при грыжах пищеводного отдела диафрагмы, склеротическом поражении пищевода, после кардиодилатации у больных ахалазией кардии.