ПЛЕВРИТЫ

  ПЛЕВРИТЫ

  Воспалительный процесс в плевре, развивающий­ся вторично и являющийся отражением имеющегося в организме самостоятельного заболевания — опухоль, пневмония, туберкулез, панкреатит, травма и др.

  Этиология

— обострение туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах;

— неспецифические воспалительные процессы в легких;

— ревматизм, коллагенозы;

— инфаркты, опухоли легких;

— травма грудной клетки;

— острые и хронические инфекционные заболева­ния (сухой плеврит).

  Патогенез

  Чрезмерное накопление плевральной жидкости связано с нарушением соотношения между гидро­статическим давлением крови в капиллярах плевры и плевральной жидкости;

— повышением проницаемости листков плевры для белка и способностью париетальной плевры всасывать его через лимфатические ходы;

— изменением соотношения между онкотическим давлением плазмы и плевральной жидкостью (в нор­ме всасывающая способность плевры в 3 раза превы­шает ее секретирующую способность).

  Существуют транссудаты и экссудаты:

1) образование транссудата имеется при патологи­ческих состояниях:

— при левожелудочковой недостаточности: при по­вышении капиллярного гидростатического давления в висцеральной плевре;

— при нефротоксическом синдроме, циррозе пече­ни, алиментарной кахексии: при значительном сни­жении онкотического давления плазмы крови, что приводит к уменьшению всасывающей способности листков плевры в отношении жидкости;

— при правожелудочковой недостаточности: при повышении капиллярного гидростатического давле­ния в париетальной плевре.

2) образование экссудата отмечается при непосред­ственном вовлечении плевры в воспалительный про­цесс или при обсеменении ее опухолевыми клетками.

  Классификация

  Согласно МКБ-10, плевральный выпот имеет одну нозологическую форму — плеврит с выпотом, входит в 9-ю группу «Другие заболевания плевры» X класса «Болезни органов дыхания».

  Клиника

Сухой плеврит:

— боль в пораженной половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле; при диафраг­мальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю по­ловину живота или по ходу диафрагмального нерва (в область шеи);

— боль наиболее резкая в начальном периоде;

— температура тела нормальная или субфебрильная;

— больной щадит пораженную сторону, лежит на здоровом боку;

— при пальпации: болезненность и ригидность трапециевидных и больших грудных мышц (симпто­мы Штернберга и Поттенджера, болезненность в об­ласти подреберья), ограничение дыхательной подвиж­ности легких;

— при аускультации: дыхание ослаблено, шум тре­ния плевры.

Экссудативный плеврит:

— сильные колющие боли в грудной клетке, усили­вающиеся при глубоком вдохе;

— высокая температура тела;

— мучительный сухой кашель;

— потливость, отсутствие аппетита, одышка, цианоз;

— отставание нормальной половины грудной клет­ки при дыхании, сглаженность межреберных проме­жутков;

— больной принимает вынужденное положение, лежит на больном боку;

— при пальпации: ослабление голосового дрожа­ния на пораженной стороне;

— при перкуссии: притупление перкуторного зву­ка из-за накопления жидкости с образованием харак­терного расположения экссудата в виде параболичес­кой кривой (линия Дамуазо);

— образование с больной стороны треугольника Гарленда с тимпанитом (между позвоночником и вос­ходящей линией тупости), со здоровой стороны

— треугольника Раухфуса-Грокко с притуплением пер­куторного звука;

— смещение органов средостения в здоровую сто­рону из-за высокого стояния жидкости;

— при аускультации: ослабление дыхания в зоне поражения, в области треугольника Гарленда — с брон­хиальным оттенком, шум трения плевры выслуши­вается в начале заболевания и при рассасывании экс­судата.

  Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

— исследование плевральной жидкости (белок выше 3%, относительная плотность выше 1,018, положи­тельная проба Ривальта, в осадке много нейтрофилов, цвет соломенно-желтый — при экссудатах, при эм­пиеме — гной);

— рентгенологическое исследование: интенсивное затемнение с косой верхней границей, смещение сре­достения в здоровую сторону — при экссудатах;

— рентгенологическое исследование: ограничение подвижности купола диафрагмы, понижение прозрач­ности синуса с соответствующей стороны.

  Течение

  Длительное, острое, подострое, хроническое.

  Осложнения

— острая легочно-сердечная недостаточность;

— сосудистая недостаточность;

— ограниченные осумкованные плевриты;

— свищи;

— спаечный процесс.

  Дифференциальная диагностика:

— пневмония;

— спонтанный пневмоторакс;

— рак легкого;

— заболевания костно-суставного и мышечного аппаратов;

— туберкулез.

  Лечение

Сухой плеврит:

— лечение основного заболевания;

— анальгетики (вплоть до наркотических);

— нестероидные противовоспалительные препараты.

Плевральные выпоты:

— лечение основного заболевания;

— диета, богатая белком, витаминами, ограничен­ная солью, жидкостью;

— антибактериальные препараты (с учетом чув­ствительности флоры);

— дезинтоксикационная терапия (плазмозаменяющие растворы, витамины группы В, С);

— плевральные пункции с эвакуацией плевраль­ной жидкости;

— десенсибилизирующая терапия.

Гидроторакс (при сердечной недостаточности):

— диуретики;

— периферические вазодилататоры;

— сердечные гликозиды;

— ограничение физического режима.

При выпотах, связанных с нефротическим син­дромом и циррозом печени:

— заместительное применение белковых препара­тов, ограничение соли.

При эмпиеме плевры:

— антибиотики;

— дренирование плевральной полости;

— восполнение потерь белка.

При рецидивирующем, течении плевральных выпотов (неукротимые плевральные выпоты):

— проведение склерозирующей терапии (обычно вводят тетрациклин, поскольку он вызывает асепти­ческое воспаление плевральных листков, приводит к облитерации плевральной полости).

При выпотах, связанных с опухолью:

— осторожное интраплевральное введение цитостатиков (тиотеф, 5-фторурацил).

При гемотораксе:

— необходима консультация хирурга.

  Прогноз:

  Зависит от основного заболевания и характера вы­пота, чаще выздоровление.

  Профилактика

— предупреждение и своевременное лечение забо­леваний, которые могут осложняться воспалительны­ми процессами в плевре;

— раннее распознавание наличия плеврального выпота, его эвакуация.

— развитие осложнений (хроническая язва пи­щевода, стеноз, пищевод Баретта — цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода, относится к предопухолевым состояниям).

Морфологические критерии:

— утолщение базального слоя эпителия;

— увеличение количества сосочков;

— клеточная инфильтрация эпителия.

  Классификация

  По МКБ-10 ГЭРБ относится ко 2-й группе «Бо­лезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки» XI класса «Болезни органов пищеварения». Началь­ные проявления заболевания относятся к «Эзофаги­ту» и рассматриваются как эзофагит пептический Осложненные формы относятся к «Другим болезням пищевода» с самостоятельным выделением эрозии, язвы, непроходимости, прободения пищевода.

  Клиника

Основные синдромы:

Диспепсический синдром:

— изжога — наиболее характерный симптом, по­является вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (pH < 4) со слизистой пи­щевода;

— изжога может быть симптомом заболевания толь­ко при постоянном ее характере, зависит от положе­ния тела, появляясь и резко усиливаясь при накло­нах (особенно вперед), в горизонтальном положении, часто в ночные часы, что способствует недостаточнос­ти нижнепищеводного жома;

— изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоно­ватой жидкости во рту вследствие рефлекторной ги­персаливации на рефлюкс;

— отрыжка и срыгивание связаны с нарушением двигательной функции пищевода и желудка;

— дисфагия свидетельствует о развитии осложне­ний — резко выраженный отек и воспаление слизис­той оболочки, формирование рубцовых стриктур пи­щевода;

— при наличии дисфагии в анамнезе выявляется длительная изжога;

— быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела должны настораживать в отношении раз­вития аденокарциномы.

Болевой синдром:

—   боль: обусловлена эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, подобна стенокардитической;

— боль не зависит от эмоций и физического напря­жения, но может купироваться нитропрепаратами.

Синдром бронхолегочных осложнений:

— возможно развитие ларингита, аспирационной пневмонии и бронхиальной астмы вследствие аспира­ции регургитата и проникновения его в нижележащие воздухоносные пути (особенно легко в ночные часы);

— бронхиальная астма: имеет клиническое отли­чие от классической бронхиальной астмы — впервые возникает в позднем возрасте, без наследственной предрасположенности, при отсутствии аллергическо­го анамнеза, внезапно, без предшествующей респи­раторной вирусной инфекции или обострения хрониче­ского обструктивного бронхита;

— при рефлюксной бронхиальной астме отмечается наличие заднего ларингита, утренняя осиплость голо­са, может быть избыточная саливация, постоянное по­кашливание, ощущение застрявшей в глотке пищи.

  Лабораторно-диагностическое исследование

— рентгеноскопия желудка с обязательным иссле­дованием в положении Транделенбурга;

— эндоскопическое исследование с забором биопсийного материала со слизистой оболочки пищевода (менее информативно по сравнению с рентгеновским методом);

— проведение пробы Бернштейна: через вазогаст­ральный катетер со скоростью 5 мл/мин слизистая оболочка пищевода орошается 0,1% м раствором со­ляной кислоты; при положительной пробе в течение 10-15 мин появляется отчетливое жжение за груди­ной — проба в 100% случаев положительна при рефлюкс-эзофагите с эрозиями;

— пищеводная рН-метрия проводится в течение 24 ч, исследуется степень ацидификации пищевода.

  Течение

Длительное, прогрессирующее, с периодами обо­стрений и ремиссий.

  Осложнения

1) ранние:

— эрозии пищевода;

— язвы пищевода;

— ларингит;

— аспирационная пневмония;

— бронхиальная астма.

2) поздние:

— дискинезия пищевода;

— прободение пищевода;

— непроходимость пищевода;

— кровотечение;

— дивертикул пищевода;

— пищевод Баретта.

  Дифференциальная диагностика

— ишемическая болезнь сердца;

— дисфагии;

— желудочно-кишечное кровотечение;

— бронхообструктивный синдром.

  Лечение

1) изменение стиля жизни — отказ от курения, коррекция диеты, объема принимаемой пищи, вре­мени ее приема;

2) ограничение употребления кислых фруктовых соков, продуктов усиливающих газообразование, уг­нетающих функцию нижнего пищеводного сфинкте­ра (чеснок, лук, перец, томаты, продукты с высоким содержанием жиров, шоколад, кофе, какао, алкоголь­ные напитки);

3) ограничение употребления пищи перед сном, подъем головного конца кровати, поднимать только го­лову не рекомендуется из-за возможного повышения внутрибрюшного давления и углубления рефлюкса;

4) ограничение приема медикаментозных препара­тов, угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессан­ты, нитраты, антагонисты кальция) или вызывающих воспаление слизистой пищевода (нестероидные проти­вовоспалительные средства, доксициклин, хинидин);

5) проведение медикаментозной терапии:

— прокинетики (дофаминовые антагонисты): домперидон (мотилиум) не имеет отрицательного воздей­ствия на организм, в отличие от метоклопрамида, ко­торый вызывает судороги; цизаприд по 10 мг 3—4   раза в день за 20-30 мин до еды и перед сном; координакс по 10 мг 4 раза в день;

— антациды: необходимо принимать часто, через 1,5—2 ч после еды и на ночь, в зависимости от выра­женности симптомов;

— алгинаты (топалкан): создают густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом заб­росе рефлюктата в пищевод оказывают в нем лечеб­ное воздействие :— кислотонейтрализующее — за счет содержания антацидов и образования защитной пленки между слизистой оболочкой и просветом пищевода;

— Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: в ос­новном, применяются препараты из группы фамотидина, суточные дозы должны быть выше, чем при лечении язвенной болезни (60—80 мг), продолжитель­ность лечения увеличивает до 8-12 недель, прием препарата 4 раза в день и через 30 мин после обеда, но не на ночь;

— при некупирующемся состоянии к Н2-блокаторам могут быть добавлены прокинетики или прове­ден перевод на более сильные антисекреторные пре­параты — ингибиторы протонной помпы;

— ингибитор протонной помпы омепразол прини­мается по 20-40 мг в день в течение 4 недель, устра­няет изжогу за 3—5 дней;

— для сохранения ремиссии применяется комби­нированная поддерживающая терапия омепразолом (20 мг) и координаксом (20 мг), длительность прове­дения определяется возрастом больного, наличием со­путствующих заболеваний, осложнений;

— при осложненном течении заболевания (повтор­ные кровотечения, пептические структуры, пищевод Баретта), неэффективности терапии — проведение антирефлюксного хирургического лечения.

  Прогноз

— при своевременном лечении благоприятный;

— при отсутствии лечения сомнительный.

  Профилактика

— соблюдение диеты и рекомендаций по измене­нию образа жизни;

— своевременное проведение профилактического ле­чения рефлюкс-эзофагита при грыжах пищеводного от­дела диафрагмы, склеротическом поражении пищевода, после кардиодилатации у больных ахалазией кардии.

Яндекс.Метрика