Медицинский портал "Вивмед"

 Острая почечная недостаточность (ОПН) — симптомокомплекс, развивающийся вследствие острого снижения функции почек (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, канальцевой секреции), приводящий к расстройству постоянства внутренней среды организма и характеризующийся азотомией (накоплением в крови азотистых шлаков), нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния.

Этиология, патогенез

 Среди причин, приводящих к развитию ОПН, на первом месте находятся острые нарушения почечного кровотока: шок — травматический, геморрагический, анафилактический, ожоговый, бактериальный, кардиогенный, при электротравме, при синдроме длительного сдавливания тканей, при акушерской патологии (септический аборт, послеродовой сепсис, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, кровотечение); коллапс; значительное снижение объема циркулирующей крови в результате потери жидкости при рвоте, поносе, кишечных свищах. Другой распространенной группой причин ОПН являются интоксикации промышленными и бытовыми ядами, ядовитыми растениями, нефротоксичными лекарственными препаратами, укусы ядовитых змей и насекомых. Вместе они составляют до 90% всех случаев ОПН. Реже причинами ОПН бывают заболевания собственно почек — острые гломерулонефрит и пиелонефрит (папиллярный некроз), тромбоз и эмболия почечных артерий и вен, а также острые инфекционные заболевания — иктерогеморрагический лептоспироз и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Кроме того, ОПН может развиться при обструкции мочевых путей камнем, опухолью и при травме или оперативном удалении единственной почки.
 В патогенезе выделяют несколько основных моментов: нарушение почечного (особенно коркового) кровотока и падение клубочковой фильтрации; прямое повреждение канальцев и диффузия канальцевого фильтрата в интерстициальную ткань; сдавливание канальцев отечным интерстицием; активация ренин-ангиотензиновой системы, выброс в кровь больших количеств вазоактивных веществ (гистамина, серотонина, простагландинов), дополнительно сужающих почечные артерии, ухудшающих в них кровоток и вызывающих активное тромбообразование; шунтирование крови (в обход пораженных клубочков).

Клиническая картина и лабораторные данные

 В течении ОПН выделяют следующие основные стадии: начальную, олигурии — анурии, восстановления диуреза, полиурии, восстановления почечных функций.
 Начальная стадия характеризуется симптомами, вызванными этиологическим фактором ОПН. На протяжении первых суток отмечается снижение мочеотделения менее чем до 500 мл/сут, после чего наступает стадия олигурии — анурии.
 Стадия олигурии — анурии характеризуется нарастающими нарушениями электролитного состава плазмы крови и постоянным значительным повышением количества продуктов азотистого обмена. Помимо роста уровней креатинина, мочевины, остаточного азота, калия, магния, происходит снижение уровней натрия, хлора и кальция. Для картины красной крови во все периоды ОПН характерна анемия, лейкоцитоз возникает на стадии олигурии — анурии. В моче отмечается параллельное снижение относительной плотности, что является дополнительным диагностическим критерием острой почечной недостаточности.
 Самочувствие и состояние больного ухудшаются. Нарастает адинамия, возникают упорная тошнота и рвота. Нередки жалобы на боли в животе, возможно увеличение печени. В результате роста азотемии и метаболического ацидоза, отеков и электролитных нарушений развиваются сонливость и заторможенность, отек легкого, проявляющийся одышкой, усиливается тахикардия. Границы сердца расширены, тоны его приглушены, отмечается систолический шум на верхушке, в редких случаях — шум трения перикарда.
 В ряде случаев происходит повышение артериального давления. Достаточно часто встречаются нарушения сердечного ритма, что связано в первую очередь с гиперкалиемией. При превышении уровня калия более 6,5 ммоль/л отмечаются соответствующие изменения на ЭКГ: высокий и остроконечный зубец Т, расширенный комплекс QRS, зубец R может быть снижен. Нарушения возбудимости и проводимости миокарда (фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада) могут закончиться остановкой сердца. Основные причины летальности при острой почечной недостаточности — развитие уремической комы, нарушения гемодинамики, а также сепсис.
 Стадия восстановления диуреза характеризуется постепенным увеличением мочеотделения. О ее наступлении говорит повышение диуреза свыше 500 мл. Эта стадия быстро сменяется полиурической, моча при этом сохраняет низкий удельный вес (1010—1012), содержит белок, эритроциты, цилиндры, эпителиальные клетки. Уровень креатинина еще повышен. При полиурии нередко развивается гипокалиемия (уровень калия ниже 3,8 ммоль/л) с характерными изменениями ЭКГ (снижение зубца Т и сегмента ST, волна U) и экстрасистолами. Стадия выздоровления наступает к моменту нормализации уровня азотистых шлаков в плазме крови. Происходит относительное восстановление постоянства внутренней среды организма, на фоне чего восстанавливаются и функции почек. В ряде случаев полное выздоровление затягивается на несколько лет, в незначительном проценте случаев результатом ОПН становится формирование хронической почечной недостаточности.

Диагностика

 Диагностические критерии ОПН:
—    внезапное снижение мочеотделения ниже 500 мл/сут в течение 24 часов после воздействия этиотропного фактора;
—    низкий удельный вес мочи при выраженной олигурии;
—    нарастание уровня остаточного азота в плазме крови с соответствующей клиникой со стороны ЦНС.

Лечение

 Неотложная помощь: прекращение (если это возможно) воздействия на организм причин, приводящих к ОПН, и соответствующая патогенетическая терапия, При острых отравлениях показан плазмофорез, объем которого определяется объективным состоянием и тяжестью интоксикации. Удаленную плазму следует замещать донорской плазмой либо раствором альбумина. Помимо противошоковых мероприятий, следует экстренно удалить яд из организма.
 Выраженные гемодинамические нарушения требуют проведения противошоковой терапии (восполнение объема циркулирующей крови путем переливания препаратов донорской крови или кровезаменителей, преднизолон 200-400 мг внутривенно капельно). Если, несмотря на нормализацию ОЦК, гипотония сохраняется, следует ввести 0,2%-ный норадреналин (1 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно).
 При массивном гемолизе эритроцитов, если гематокрит ниже 20%, необходимо провести заменное переливание (крови, плазмы). При острых инфекционных заболеваниях, протекающих с клиникой бактериального шока, больному назначаются адекватные дозы антибиотиков.
 В первой стадии развития ОПН можно стимулировать диурез мочегонными: 10%-ный маннитол внутривенно из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного, лазикс — 160 мг внутривенно 4 раза в сутки. При отсутствии эффекта в течение 2-3 суток анурии терапия диуретиками не показана. Дальнейшее лечение направлено на восстановление микроциркуляции в почках и борьбу с метаболическими нарушениями. Используются гепаринотерапия (20—30 тыс. ЕД в сутки), антиагреганты, в дальнейшем больного переводят на гемодиализ.
 Диета больных с ОПН должна содержать не более 15—20 г белка в сутки, кроме того, в ней необходимо максимально уменьшить содержание калия.
 Калорийность достигается за счет углеводов, которые в немалой степени должны быть представлены фруктами, и жиров.
Объем вводимой жидкости должен превышать все ее потери не более чем на 500 мл.
 Необходимо учитывать и жидкость, поступающую при внутривенном вливании (2%-ная глюкоза — 400 мл с инсулином 20 ЕД, 5%-ный гидрокарбонат натрия — 200 мл). При гиперкалиемии необходимо вводить также 10%-ный глюконат кальция — 10-20 мл внутривенно. Гидрокарбонат натрия следует назначать под контролем pH крови. Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 50 мг/сут или 100 мг ретаболила 1 раз в неделю.
 При назначении антибиотиков следует снижать в 2—3 раза дозу из-за нарушения выделительной функции почек. Противопоказаны препараты труппы аминогликозидов, которые, помимо нефротоксичности, при анурии проявляют и свои выраженные ототоксические свойства.
Противопоказаниями против гемодиализа являются кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, глубокое нарушение кровообращения с низким АД. Противопоказаниями против перитонеального диализа являются только что произведенная операция органах брюшной полости и] спаечный процесс в брюшной полости.
 Назначают экстракорпоральные методы очистки крови аппаратом «искусственная почка» либо перитонеальный диализ при следующих показателях: уровень мочевины в плазме свыше 2 г/л, уровень калия свыше 6,5 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз. При развернутой картине острой уремии больной должен заблаговременно быть переведен в специализированное отделение, в котором возможно проведение гемодиализа.