Медицинский портал "Вивмед"

 Хронический пиелонефрит — воспалительный процесс инфекционной (неспецифической) природы, поражающий первоначально чашечно-лоханочную систему и канальцы с последующим переходом на клубочки и сосуды почки.
 Может быть как односторонним, так и двусторонним; первичным (на фоне неизмененных мочевыводящих путей) и вторичным (при наличии обструкции на пути оттока мочи).

Этиология, патогенез

 Чаще всего хронический пиелонефрит развивается после перенесенного острого (при недостаточном или несвоевременном лечении), поэтому этиологические факторы те же (кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк и пр.). В патогенезе характерно развитие воспалительных изменений вначале в интерстициальной ткани почек, затем в процесс вовлекаются канальцы и в последнюю очередь клубочки, что проявляется поздним снижением клубочковой фильтрации на фоне выраженных концентрационных нарушений. Типична полиморфность и очаговость поражения тканей почек, когда рядом со здоровыми участками отмечаются фокусы воспалительно-инфильтративного характера и зоны рубцовых изменений.

Клиническая картина и лабораторные данные

 В течении заболевания выделяют фазы обострения и ремиссии. При обострении клиника и лабораторные денные напоминают таковые при остром пиелонефрите. Отмечаются лихорадка, боли в поясничной области, дизурические явления, лейкоцитоз и повышение СОЭ. В ОАМ обычно отмечается умеренное количество белка (обычно не более 1 г/л), лейкоциты, в том числе активные, истинная бактериурия (100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи и более). В пробе Нечипоренко — преобладание количества лейкоцитов над эритроцитами. В БАК — повышение уровней сиаловых кислот-, серомукоида, фибрина, альфа—2- и гамма-глобулинов,
 В фазе ремиссии могут отмечаться жалобы на общую слабость, головную боль, иногда — на ноющие боли в области поясницы (чаще с одной стороны), познабливание и субфебрильную температуру по вечерам. В случае латентного течения жалоб может вообще не быть. Объективно отмечаются бледность кожных покровов, пастозность лица, может быть положительный симптом Пастернацкого. Изменения мочевого осадка могут быть преходящими: незначительные протеинурия и лейкоцитурия, активные лейкоциты и бактерии не выявляются.
 В дальнейшем для хронического пиелонефрита характерно развитие симптоматической артериальной гипертензии, нередко значительной, особенно диастолического давления (180/115—220/140 мм рт. ст.). Отеки не характерны. В пробе Зимницкого довольно быстро можно отметить снижение относительной плотности мочи в разных порциях в течение суток. С развитием ХПН отмечается появление полиурии, никтурии, гипоизостенурии, а в БАК значительно позже нарастает уровень креатинина и мочевой кислоты.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 В диагностике хронического пиелонефрита большое значение, помимо клиники, имеет анамнез — наличие разного рода препятствий оттоку мочи (мочекаменная болезнь, аномалии развития почек и мочевыводящих путей) и инфекции (цистит, уретрит, острый пиелонефрит) позволяет говорить о вторичном хроническом пиелонефрите. В диагностике первичного пиелонефрита на первый план выходят лабораторные критерии — сочетание лейкоцитурии, наличие активных лейкоцитов и истинной бактериурии.
 Инструментальные методы исследования: выделительная или ретроградная пиелография выявляет изменения и деформации чашечно-лоханочной системы; радиоизотопная ренография — снижение секреторно-экскреторной функции почек с одной или обеих сторон; радиоизотопное сканирование почек — диффузный характер изменений, асимметрию размеров почек; УЗИ — деформацию чашечно-лоханочной системы, асимметрию размеров почек, диффузную акустическую неоднородность почечной ткани.

Лечение

 Лечение обострений осуществляется в стационарных условиях по принципам терапии острого пиелонефрита. Ведущая роль принадлежит антибактериальным средствам, выбор которых производят по двум критериям — чувствительности высеваемой флоры и минимальной нефротоксичности.
Дифференцировать хронический пиелонефрит чаще всего следует с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетической нефропатией (нефросклерозом), а также с гипертонической болезнью.
В стадии ремиссии для профилактики обострений рекомендуют регулярный прием отваров растительных уроантисептиков (шиповника, хвоща полевого, плодов можжевельника, листьев березы, толокнянки, брусничного листа и др.). С этой же целью можно использовать и никодин. При частых обострениях рекомендуется схема с применением антибактериальных средств — в течение 10 дней каждого месяца назначают один из препаратов нитрофуранового ряда, сульфаниламид или антибиотик, чередуя их между собой. Следующие 10 дней — прием растительных уроантисептиков, после чего до начала следующего месяца делается перерыв.
 При вторичном пиелонефрите, особенно возникшем в результате аденомы простаты, мочекаменной болезни, положительный эффект может быть достигнут только при удалении препятствий к пассажу мочи, поэтому методом выбора является оперативное лечение. После оперативного лечения таким больным показано санаторно-курортное лечение в условиях бальнеопитьевых санаториев Трускавца, Железноводска, Березовских Минеральных Вод. Обильное питье минеральных вод способствует очищению почек и положительно влияет на дальнейшее течение зёболевания.

Диспансеризация

 Наблюдение осуществляют терапевт, уролог. Больным показано рациональное трудоустройство с отсутствием физических перенапряжений, работ в ночную смену, переохлаждений и повышенной влажности. Женщинам, страдающим хроническим пиелонефритом, противопоказана беременность в связи с ухудшением дальнейшего прогноза (после родов быстро развивается ХПН, средняя продолжительность жизни составляется 4—5 лет).