ПИЕЛОНЕФРИТ ОСТРЫЙ
Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное-воспалительное заболевание почек, поражающее преимущественно чашечно-лоханочный аппарат и интерстициальную ткань паренхимы. Является одним из наиболее распространенных заболеваний мочевыводящей системы, встречается у лиц разного пола и возраста, в 5 раз чаще у женщин. Выделяют острый серозный и острый гнойный пиелонефрит, который, в свою очередь, подразделяется на апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки.
Этиология, патогенез
Чаще всего возбудителем пиелонефрита являются кишечная палочка, микробные ассоциации с протеем и синегнойной палочкой, а так же (реже) стафилококки, стрептококки, энтерококки, гонококки, сальмонеллы, микоплазмы, вирусы, грибы Candida и пр. Острый пиелонефрит может развиться при. наличии отдаленного очага инфекции (кариозных зубов, хронического тонзиллита, хронического аднексита, простатита, проктита, цистита и пр.). Нередки случаи острого пиелонефрита, возникшие на фоне гриппа, бронхита, скарлатины, остеомиелита, фурункулеза, септикопиемии и многих других заболеваний.
Инфекционный агент проникает в почку следующими путями: гематогенным (с током крови), лимфогенным (с током лимфы), уриногенным (по просвету мочевых путей и по стенке мочевыводящих путей). Наиболее часто встречается инфицирование гематогенным путем (из любого удаленного очага инфекции). Лимфогенный путь отмечен при наличии заболеваний кишечника, уриногенный (восходящий) путь имеет место только при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. По стенке мочевыводящих путей микроорганизмы могут попадать через щели непосредственно в интерстиций почки и при соответствующих условиях вызывать воспаление.
Предрасполагающим фактором развития острого пиелонефрита является состояние иммунной системы и организма в целом (перенесенные тяжелые заболевания, Гиповитаминозы, охлаждение, нарушение кровообращения, сахарный диабет, беременность, переутомление), а также затруднения в пассаже мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Клиническая картина и лабораторные данные
Развитие острого пиелонефрита клинически характеризуется тремя важнейшими симптомами: лихорадкой, нарушениями мочеиспускания и болями в поясничной области. Начало болезни острое, отмечаются озноб, повышение температуры до 38—39° С, выраженная головная боль, боли в мышцах, отсутствие аппетита, тошнота и рвота. Боль в пояснице нередко имеет ноющий характер. Она обусловлена растяжением почечной капсулы и усиливается при передвижениях больного, поколачивании области почек (симптом Пастернацкого). При развитии гнойного процесса (обструкция мочеточника гнойными сгустками) боль может иметь характер почечной колики. Иногда отмечается болезненность в верхней половине живота.
Пальпаторно не всегда удается определить болезненность со стороны пораженной почки, так как нередко имеют место симптомы раздражения брюшины. В ряде случаев отмечается псоас-симптом — вынужденная поза с приведенными к туловищу конечностями, что вызвано переходом воспаления на околопочечную клетчатку и, как следствие, защитным напряжением поясничной мышцы.
Больных беспокоят частые и болезненные мочеиспускания, иногда принимающие характер никтурии. В моче определяются нейтрофильные лейкоциты (в ряде случаев в виде пиурии), значительная (истинная) бактериурия (не менее 50—100 тыс. микробных тел), реже — эритроциты и белок (до 1 г/л), а также активные лейкоциты. В крови выражены лейкоцитоз и повышение СОЭ. При бактериологическом исследовании мочи патологическая флора выделяется в 85% случаев.
Иногда, особенно у беременных женщин, пиелонефрит может протекать бессимптомно. Не определяются боли в пояснице, выраженная лихорадка. Но изменения мочевого осадка присутствуют и в этом случае. При отсутствии своевременного и эффективного лечения серозный пиелонефрит может перейти в гнойный.
Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее, в ряде случаев — с развитием уросепсиса. Характерны лихорадка гектического типа, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ до 40—60 мм/ч. При этом местные изменения (боли в области поясницы, мочевой синдром) в первые дни заболевания могут отсутствовать, а при вовлечении в брюшины развиваются перитонеальные симптомы, боли в животе, что затрудняет диагностику. Частыми симптомами уросепсиса являются тошнота, рвота, отвращение к нище, понос, снижение веса. Однако могут выявляться и желтуха, менингеальные симптомы, периодический генерализованный цианоз. Но умеренные изменения мочевого осадка определяются во всех случаях (лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка).
В редких случаях при крайне тяжелом течении острый пиелонефрит может осложниться почечной недостаточностью. Причиной развития ОПН в данном случае является выраженное нарушение структуры и функции канальцевого эпителия и почечных капилляров. В результате воспалительного отека и клеточной инфильтрации межуточной ткани происходит сдавливание канальцев и питающих их капилляров. Итогом является нарушение процессов реабсорбции, а затем и фильтрации. Падает относительная плотность мочи, и при дальнейшем течении процесса развивается олигоанурия, в плазме крови накапливаются продукты распада белка (азотистые основания) и нарастает уремия.
Диагностика, дифференциальная диагностика
Помимо клинических данных, в диагностике острого пиелонефрита важная роль принадлежит исследованию мочевого осадка. При этом наибольшее диагностическое значение имеет совместное появление истинной бактериурии, лейкоцитурии (особенно активных лейкоцитов) и протеинурии (от следов белка до 1 г/л). Однако следует помнить, что эти изменения могут отсутствовать при обтурации мочеточника, например камнем; в условиях одностороннего поражения.
Из инструментальных методов исследования при остром пиелонефрите применяют УЗИ, рентгеноурологические методы, радиоизотопное сканирование. Инвазивные методы (хромоцисто-, сколия, ретроградная пиелография) в остром периоде лучше не использовать (за исключением катетеризации мочеточника при его закупорке).
Лечение
Больные с острым пиелонефритом госпитализируются: при серозных формах — в терапевтический стационар (отделение), при гнойных и вторичных — в урологический. Режим в остром периоде постельный, диета с исключением острых блюд. Используют полусинтетические пенициллины, бета-лактамные антибиотики, при устойчивости к ним — фторхинолоны; можно назначать комбинацию антибиотика и сульфаниламида или нитрофуранового препарата. Продолжительность антибактериальной терапии определяется временем санации мочи и исчезновения основных проявлений, включая гипертермию и показатели крови. Обычно она составляет не менее 4—6 недель. В тяжелых случаях антибиотики вводят внутривенно. Крайне важно при вторичном пиелонефрите восстановить проходимость мочевыводящих путей, в противном случае успешное лечение возможно только при экстренном оперативном вмешательстве. Показаниями к хирургическому лечению являются также абсцесс, карбункул почки, апостематозная форма пиелонефрита.
Диспансеризация
После выписки из стационара наблюдение осуществляет терапевт (уролог) не менее 6 месяцев с ежемесячным контролем ОАМ. Снятие с учета производится только при полном благополучии и отсутствии изменений мочевого осадка.