Медицинский портал "Вивмед"

 Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — синдром, обусловленный значительным снижением количества адекватно функционирующих нефронов и приводящий к нарушению всех почечных функций, обмена веществ, деятельности всех органов и систем, а также кислотно-щелочного равновесия.

Этиология, патогенез

 К развитию ХПН могут приводить различные заболевания и нарушения деятельности почек — хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, туберкулез почек, амилоидоз, а также гидронефроз вследствие механических или динамических препятствий на пути оттока мочи; сердечнососудистой системы — артериальная гипертензия, стенозы почечных артерий; эндокринной системы — сахарный диабет, гиперпаратиреоз. Причиной ХПН могут служить системные заболевания соединительной ткани (СКВ, склеродермия и пр.), ревматоидный артрит, геморрагический васкулит.
 В патогенезе ХПН доминирующая роль принадлежит следующим факторам: нарушение выделительной функции почек приводит к задержке продуктов азотистого обмена (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, аминокислот, фосфатов, сульфатов, фенолов), которые токсичны для всех органов и тканей, включая нервную систему; нарушение кроветворной функции почек с возникновением анемии гипорегенераторного типа; нарушение электролитного (гиперкалиемия, гипокальциемия) и водного баланса; активация ренин-ангиотензиновой системы и стабилизация артериальной гипертензии; развитие метаболического ацидоза; глубокие дистрофические нарушения во всех органах и тканях.

Клиническая картина

 Выделяют следующие фазы развития ХПН: латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную. На ранних стадиях основными клиническими признаками ХПН являются полиурия и никтурия, возможно развитие анемии. Жалоб больные обычно не предъявляют, либо последние связаны с основным заболеванием. В компенсированной стадии присоединяются жалобы на слабость, сонливость, повышенную утомляемость, апатию.
при нарастании задержки азотистых шлаков кожный зуд, кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные, подкожные геморрагии), «уремическая подагра с болями в суставах, тофусами. В выраженной стадии ХПН развивается диспептический синдром — тошнота, рвота, снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, понос. Кожные покровы бледные, желтоватого оттенка, сухие, со следами расчесов, синячками. Язык сухой, коричневого цвета.
 С ростом уровня азотемии симптоматика усиливается. Задержка натрия приводит к повышению АД, нередко злокачественному, ретинопатии. Электролитные нарушения, гипертензия и анемия ведут к глубокому поражению миокарда. В терминальной стадии развивается сухой или экссудативный (выпотной) перикардит, свидетельствующий о неблагополучном прогнозе. С повышением количества азотистых шлаков в организме нарастают симптомы поражения центральной нервной системы: судорожные подергивания мышц, энцефалопатия вплоть до уремической комы с развитием шумного ацидотического дыхания Куссмауля. Нередко присоединяются бактериальные осложнения, пневмонии. Прогноз ХПН в последнее время утратил фатальность в связи с применением гемодиализа и трансплантации почек, однако продолжительность жизни больных с ХПН остается существенно ниже, чем в среднем  по популяции.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 Основные лабораторные критерии диагностики стадий ХПН: для латентной стадии характерны следующие показатели: клубочковая фильтрация (по клиренсу креатинина) — 45—60 мл/мин; креатинин крови — до 0,18 ммоль/л; мочевина крови — до 8,8 ммоль/л; проба Зимницкого — без патологии; гемоглобин — более 100 г/л.
 Для компенсированной стадии характерны: клубочковая фильтрация (по клиренсу креатинина) — 30—40 мл/мин; креатинин крови — 0,2-0,28 ммоль/л; мочевина крови - 8,1-10 ммоль/л; проба Зимницкого — разница между минимальной и максимальной плотностью мочи составляет не более 8; гемоглобин — 80-100 г/л.
 Для интермиттирующей стадии характерны: клубочковая фильтрация (по клиренсу креатинина) — 20-30 мл/мин; креатинин крови — 0,3—0,6 ммоль/л; мочевина крови — 10—19 ммоль/л; проба Зимницкого — гипоизостенурия; гемоглобин — 60—80 г/л.
 Для терминальной стадии характерны: резкое снижение клиренса (до 10-15 мл/мин); уровень азотемии нарастает до 100 ммоль/л и более, глубокий метаболический ацидоз; вначале водовыделительная функция почек сохранена, затем развиваются олиго- и анурия, задержка жидкости, глубокие электролитные нарушения.
 Для диагностики ХПН используются методы визуализации почек: радиоизотопное сканирование и ренография, ультразвуковое сканирование. Необходимы также регистрация ЭКГ и осмотр офтальмолога (исследование глазного дна).

Лечение

 На ранних стадиях ХПН лечение должно быть направлено на основное заболевание с целью добиться стойкой ремиссии или замедлить прогрессирование процесса. В дальнейшем этиопатогенетическая терапия основного заболевания не утрачивает актуальности, но большая роль отводится симптоматическим средствам — гипотензивным (препараты групп ингибиторов АПФ и антагонистам кальция), антибактериальным, витаминотерапии, ограничению потребления пищевого белка (не более 1 г на 1 кг веса больного).
 В развернутой стадии ХПН количество белка в рационе сокращается до 30—40 г в сутки (и менее), при уровне клубочковой фильтрации 20 мл/мин количество белка не должно превышать 20—24 г/сут. Соль ограничивают до 1 г, при этом калорийность остается высокой — до 3000 ккал (картофельно-яичная диета без рыбы). Для лечения анемии применяют анаболические стероиды с целью стимуляции эритропоэза (тестостерона пропионат 1 мл 5%-ного раствора в масле ежедневно), препараты железа. При развитии ацидоза внутривенно вводят 100-200 мл 5%  раствора гидрокарбоната натрия. При снижении диуреза проводят его стимуляцию фуросемидом (лазиксом) в дозах до 1г/сут. Антибиотики применяют при ХПН с осторожностью, снижая дозы в 2-3 раза, аминогликозиды и нитрофураны при ХПН противопоказаны. Для лечения перикардита назначают преднизолон в небольших дозировках, однако лучший эффект дает проведение гемодиализа.
 В терминальной стадии при отсутствии эффекта от консервативных мер больному показан регулярный (2-3 раза в неделю) гемодиализ. Критериями назначения регулярного гемодиализа является уровень креатинина в крови свыше 0,1 г/л и клиренс менее 10 мл/мин. Трансплантация почки существенно меняет прогноз, однако в терминальной стадии отмечена плохая приживаемость органа, поэтому вопрос о пересадке донорской почки следует решать заблаговременно.

Диспансеризация

 Наблюдение осуществляется в центрах гемодиализа или трансплантации органов.