ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
Хронический панкреатит — медленно прогрессирующее хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся нарушением ее функции и приводящее к фиброзу или обызвествлению ткани железы. Выделяют следующие формы хронического панкреатита: латентная, или бессимптомная (встречается редко), болевая (характерен стабильный болевой синдром, при обострении интенсивность болей возрастает); хроническая рецидивирующая форма, псевдоопухолевая, склерозирующая формы. Страдает не только экзокринная, но и эндокринная функция железы, поэтому нередки признаки сахарного диабета.
Отиология, патогенез
Хронический панкреатит чаще развивается вторично в результате поражения различных органов ЖКТ, среди которых на первом месте находятся заболевания желчевыводящих путей (желчно-каменная болезнь, некалькулезный холецистит) и печени (хронический гепатит, цирроз печени). Кроме того, заболевание может быть следствием хронического гастрита с секреторной недостаточностью, язвенной болезни, заболеваний кишечника, вирусных инфекций (эпидемический паротит, вирусный гепатит В). Большое значение придают алкогольной и другим хроническим интоксикациям. В ряде случаев заболевание развивается после перенесенного острого панкреатита, а также травмы поджелудочной железы.
В патогенезе доминируют отек и сдавливание ткани железы с последующей ее атрофией. В ряде случаев нарушение оттока панкреатического секрета приводит к самоперевариванию ткани поджелудочной железы. Кроме того, имеют значение нарушения, микроциркуляции, распространение инфекции из желчных путей, затекание желчи в панкреатический проток при патологии большого дуоденального соска.
Клиническая картина
Рецидивирующая форма характеризуется жалобами на интенсивные боли в эпигастрии справа (при поражении головки), в левом подреберье, отдающие в левую половину грудной клетки или лопатку (при поражении хвоста), иногда опоясывающие (при тотальном поражении всей железы), различной интенсивности. Отмечаются рвота (особенно после, жирной пищи), непереваренный стул, сухость во рту, похудание. Даже в период ремиссии больные могут ощущать тупые боли, тошноту, часто жалуются на обильный кашицеобразный стул «жирного» характера (стеаторея), что связано с выраженной ферментной недостаточностью. Пальпаторно определяется болезненность в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо — Робсона. Может прощупываться уплотненная поджелудочная железа в виде болезненного тяжа на 4—5 см выше пупка.
Псевдоопухолевая форма с преимущественной локализацией поражения в головке поджелудочной железы характеризуется симптомами обтурационной желтухи вследствие сдавливания общего желчного протока: желтушпость кожи и склер, кожный зуд, тошнота, рвота, темная моча и обесцвеченный кал.
Склерозирующая форма протекает с болями в верхней части живота, усиливающимися после еды, снижением аппетита, тошнотой, похуданием, поносами. Типично присоединение симптомов сахарного диабета — полидипсии, полиурии, кожного зуда, гипергликемии, глюкозурии.
Течение хронического панкреатита: легкое (обострения 1-2 раза в год, легко купируются, болевой синдром умеренный); средней тяжести (обострения 3—4 раза в год, длительный болевой синдром, умеренная внешнесекреторная недостаточность); тяжелое (обострения частые, длительные, стойкий болевой синдром, глубокие нарушения пищеварения, прогрессирующее истощение).
Диагностика, дифференциальная диагностика
В диагностике хронического панкреатита опорой служат следующие признаки: боли в эпигастрии и левом подреберье опоясывающего характера в связи с пищевой погрешностью; обильная рвота, не приносящая облегчения; неустойчивый «жирный» стул; локальная болезненность в области проекции железы; повышение активности панкреатической амилазы в крови и моче; кальцификация, кисты, конкременты, изменение структуры железы при УЗИ.
Лабораторные методы исследования: ОАК в период обострения характеризуется неспецифическими реакциями воспаления, лейкоцитозом, непостоянной гипергликемией; уровень амилазы повышается и в крови, и в моче; копрологическое исследование обнаруживает различное количество нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон с поперечной исчерченностью. УЗИ брюшной полости показывает увеличенную или уменьшенную в размерах железу, она плотная, иногда с участками фиброза, обызвествления, имеет неровные фестончатые края. Радиоизотопное сканирование выявляет изменение размеров железы, диффузное неравномерное накопление изотопов.
Дифференцировать хронический панкреатит в стадии обострении с выраженным болевым синдромом необходимо с приступом желчной колики, острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, вне обострения — с хроническим энтеритом, новообразованиями поджелудочной железы (прицельная биопсия под контролем УЗИ или компьютерной томографии).
Лечение
На время обострения показана госпитализация. В первые 2—3 суток назначают голод и питье щелочных растворов, в последующие дни диету № 5а, 5. Внутривенно капельно вводят ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая кислота). Для купирования болевого синдрома — папаверин, атропин, ношпа внутримышечно, новокаин внутривенно или в виде блокад. Для подавления желудочной секреции при выраженном обострении используют Н2-гистаминоблокато-ры, блокаторы «протонной помпы». Антибиотики широкого спектра действия применяют при абсцедировании поджелудочной железы. Затем назначают заместительную терапию ферментными препаратами, не содержащими компоненты желчи.
Вне обострения пациенту следует соблюдать диету № 5. При обильной еде, склонности к поносам, метеоризме, стеаторее он нуждается в поддерживающей терапии ферментными Препаратами (панкреатин, панзинорм, ораза, дигестал, мезим-форте). При возникновении сахарного диабета назначают соответствующее лечение. Прием алкоголя необходимо полностью исключить.
Диспансеризация
Наблюдение осуществляется гастроэнтерологом (терапевтом) в зависимости от особенностей течения заболевания, как правило, 1 раз в месяц. Проводится коррекция поддерживающей терапии. Ежегодно больного необходимо обследовать у эндокринолога.