Медицинский портал "Вивмед"

Поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в резуль­тате нарушения равновесия между коронарным кро­вотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

Этиология

— атеросклероз венечных артерий;

— вазоспазм;

— нарушения в системе гемостаза (изменение фун­кции тромбоцитов, повышение свертывающей актив­ности крови, угнетение фибринолиза);

— недостаточно развитая сеть коллатерального кро­вообращения;

— гиперпродукция катехоламинов.

— Факторы риска

— артериальная гипертензия;

— гиперлипидемия;

— курение;

— сахарный диабет;

— ожирение;

— стрессовые ситуации.

Патогенез

— при стенокардии: несоответствие кровоснабже­ния миокарда и его потребности, развитие ишемии;

— при инфаркте миокарда: недостаточное крово­снабжение миокарда с развитием в нем очагов по­вреждения и некроза.

Классификация

По МКБ-10 ишемическая болезнь сердца составля­ет отдельную 4-ю группу IX класса «Болезни систе­мы кровообращения». Группа составлена по клини­ко-морфологическому принципу (табл. 5).

В клинической практике используется классифи­кация ишемической болезни сердца по Е.И. Чазову (1992):

1) внезапная смерть (первичная остановка сердца);

2) стенокардии:

а) стенокардия напряжения:

Таблица 5

Ишемическая болезнь сердца (по МКБ-10)

— впервые возникшая;

— стабильная (І-ІѴ ФК);

— прогрессирующая;

б) спонтанная стенокардия;

3) инфаркт миокарда:

а) крупноочаговый (трансмуральный);

б) мелкоочаговый.

4) постинфарктный кардиосклероз.

Клиника

Стенокардии:

1) впервые возникшая — болевой синдром продол­жительностью менее 1 месяца;

2) стабильная I функционального класса — при ускоренной ходьбе или ходьбе средним шагом до 1000 м (ВЭМ — 750 кгм/мин);

3) стабильная II функционального класса — при ходь­бе по ровной местности до 500 м (ВЭМ — 450 кгм/мин);

4) стабильная III функционального класса — при ходьбе по ровной местности до 150-200 м (ВЭМ — 150-300 кгм/мин);

5) стабильная IV функционального класса — не­способность выполнять какую-либо нагрузку без воз­никновения приступа стенокардии (ВЭМ не прово­дится);

6) прогрессирующая — внезапное увеличение час­тоты и длительности приступов при одинаковой сте­пени физической нагрузки;

7) спонтанная (вазоспастическая или вариантная Принцметала):

— возникновение в ночные часы;

— боль чаще локализуется за грудиной с иррадиа­цией в левую руку, лопатку, шею, иногда в левую половину челюсти, имеет сжимающий жгучий харак­тер, длительность — от 5—10 мин до 25—30 мин, умень­шается в покое, после приема нитроглицерина;

— возможны бради- или тахикардия, подъем арте­риального давления.

Инфаркт миокарда:

1) период предвестников (продромальный) — мо­жет отмечаться впервые возникшая стенокардия, про­грессирующая стенокардия, вазоспастическая стено­кардия;

2) острейший период — продолжительность до 2 ч;

3) острый период — продолжительность до 8— 10 дней, имеет варианты течения:

— ангинозный (боль за грудиной более 20 мин), двигательное беспокойство, холодный липкий пот, тошнота, рвота;

— гастралгический (боли в эпигастральной области);

— астматический (острая левожелудочковая недо­статочность);

— аритмический (острые нарушения ритма);

— церебральный (недостаточность церебрального кровообращения);

— бессимптомный (отсутствие клинических про­явлений);

4) подострый период — продолжительность до 4— 8 недель;

5) постинфарктный период — продолжительность до 2-6 месяцев;

6) основные синдромы: болевой, аритмический, не­достаточности кровообращения, резорбционно-некро­тический;

7) болевой синдром отличается интенсивностью, продолжительностью (от нескольких часов до несколь­ких суток), боль имеет давящий, сжимающий, режу­щий, разрывающий характер, локализуется чаще за грудиной, реже захватывает всю переднюю грудную стенку, иррадиирует в левое плечо, руку, иногда че­люсть, надчревную область, не снимается нитрогли­церином, иногда наркотиками;

8) больные возбуждены, испытывают страх смер­ти, кожа бледная, слизистые оболочки цианотичны, развивается брадикардия, чаще умеренная тахикар­дия, кратковременное повышение артериального дав­ления, тоны сердца ослаблены, может выслушивать­ся протодиастолический ритм галопа.

Лабораторно-диагностическое исследование

1) исследование общего анализа крови:

— при стенокардии диагностической значимости не имеет;

— при инфаркте миокарда: проявления резорбци­онно-некротического синдрома — повышение уровня лейкоцитов в периферической крови в первые сутки, через 2—3 суток увеличение СОЭ с постепенным сни­жением количества лейкоцитов;

— повышение уровня трансаминаз, специфичных для инфаркта миокарда: миоглобин, микрофракция креатинкиназы (МВ-КК mass) — ранние маркеры по­вреждения миокарда; тропонин, микрофракция кре­

атинкиназы (МВ-КК) — поздние маркеры поврежде­ния миокарда;

— повышение активности трансаминаз не отно­сится к специфичным тестам, необходимо учитывать коэффициент де Ритиса (отношение ACT/AЛT), ко­торый при повреждении миокарда увеличивается более 1,33;

2) биохимическое исследование крови (холестерин, триглицериды);

3) ЭКГ-исследование:

— при стенокардии: отсутствие изменений на ЭКГ в безболевой период, при болях горизонтальное сме­щение интервала ST ниже изоэлектрической линии более 1 мм при стенокардии напряжения и подъем сегмента ST выше изолинии более 1 мм при стено­кардии покоя;

— при инфаркте миокарда: патологический зубец Q глубина более 1/3 R и ширина более 0,03 мм, сме­щение интервала ST вверх от изолинии, отрицатель­ный Т;

4) коронарография: при стенокардии;

5) нагрузочные пробы: определение функциональ­ного класса стенокардии; решение экспертных воп­росов после перенесенного инфаркта миокарда;

6) фармакологические пробы: для установления спазма коронарных артерий, выполняются при нали­чии противопоказаний к нагрузочным пробам;

7) Эхо-КГ-исследование: оценка функциональных параметров сердечной мышцы, выявление гипокине­зии и акинезии миокарда.

Течение

1) при стенокардии: волнообразное, зависит от сте­пени и прогрессирования атеросклероза венечных артерий;

2) при инфаркте миокарда:

— неосложненное;

— осложненное;

— затяжное;

— рецидивирующее.

Осложнения

1) ранние:

— кардиогенный шок;

— отек легких;

— нарушения ритма и проводимости;

— разрывы миокарда (тампонада сердца);

— острая аневризма сердца;

— перикардит;

— тромбоэндокардит;

— клиническая смерть (фибрилляция желудочков);

2) поздние:

— стенокардия;

— сердечная недостаточность;

— разрыв миокарда;

— тромбоэмболия;

— нарушения ритма;

— синдром Дресслера (перикардит, плеврит, пнев­монит);

— нарушения ритма;

— хроническая аневризма сердца.

Дифференциальная диагностика

— стенокардия;

— острая очаговая дистрофия миокарда;

— расслаивающая аневризма аорты;

— тромбоэмболия легочной артерии;

— острый панкреатит;

— перфорация язвы желудка;

— желчнокаменная болезнь.

Лечение

1) при стенокардии:

— купирование приступа (прием нитроглицерина, при прогрессирующей форме введение сосудорасши­ряющих средств и ненаркотических анальгетиков);

— профилактика повторных приступов (ограниче­ние физической нагрузки, борьба с артериальной ги­пертензией, ожирением, сахарным диабетом, гипер­холестеринемией, курением);

— медикаментозное лечение (нитраты продленно­го действия, нитроподобные средства — нитронг, су­стак, сустанит, нитросорбит, сиднофарм, эринит; ан­тагонисты кальция — кордафен, коринфар, верапа­мил; β-адреноблокаторы — атенолол, метапролол (эгилок), небиволол (небилет); кордарон; спазмолити­ки (по показаниям); анаболитические средства, ри­боксин, продектин;

— хирургическое лечение: аортокоронарное шунти­рование, чрескожная транслюминальная ангиопластика;

2) при инфаркте миокарда:

купирование болевого синдрома — наркотики, фентанил с дроперидолом, наркоз закисью азота, пе­ридуральная анестезия;

—   тромболитическая и антикоагулянтная терапия

—   стрептаза, стрептодеказа, гепарин, непрямые антикоагулянты;

— нитраты, β-адреноблокаторы — для предотвра­щения увеличения зоны некроза;

— в подостром периоде — нитраты пролонгиро­ванного действия, непрямые антикоагулянты для ук­репления коронарного кровообращения;

— лечение осложнений;

— психофармакологическая коррекция.

Прогноз

1) при стенокардии: в зависимости от степени вы­раженности атеросклероза коронарных артерий, от частоты приступов стенокардии;

2) при инфаркте миокарда:

— при отсутствии осложнений благоприятный;

— при осложнениях серьезный.

Профилактика

1) первичная:

— выявление факторов риска;

— рациональная организация режима труда и от­дыха;

2) вторичная:

— диспансерное наблюдение за лицами с неста­бильными формами стенокардии, артериальной гипер­тензией.