Медицинский портал "Вивмед"

  ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

  Своеобразная форма сепсиса, характеризующаяся локализацией возбудителя на клапанах сердца или пристеночном эндокарде с последующим поражени­ем многих органов и систем.

  Этиология

— кокковая флора (золотистый стафилококк, зеле­нящий стрептококк, S. Epidermidis, энтерококки);

— грамотрицательные бактерии (кишечная палоч­ка, протей, синегнойная палочка, клебсиелла);

— грибы типа кандида;

— риккетсии;

— вирусы;

— бруцеллы.

  Факторы риска

— приобретенные и врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытый аортальный порок);

— малые хирургические и стоматологические опе­рации;

— парентеральное введение наркотиков;

— протезирование сердечных клапанов;

— инфекция мочевого тракта;

— длительное использование катетеров;

— аборты;

— программный гемодиализ.

  Патогенез

— повреждение клапанного аппарата сердца: по­роки, микротравмы, нарушения гемодинамики, мик­роциркуляции;

— развитие интерстициального вальвулита, тром­ботических вегетаций;

— изменение реактивности эндокарда;

— активация патогенной флоры;

— бактериальное поражение клапанов (эндокардит) с бактериемией; тромбоэмболические осложнения: инфаркты и абсцессы миокарда, мозга, легких, дру­гих органов, очаговый нефрит (инфекционно-токси­ческая фаза);

— иммунная генерализация процесса: иммуноком­плексный нефрит, васкулит, миокардит, гепатит, спленомегалия (иммуновоспалительная фаза);

— дистрофические изменения внутренних органов: сердца, сосудов, почек, печени, других органов (дис­трофическая фаза).

  Патологическая анатомия:

— чаще поражается аортальный клапан, реже мит­ральный;

— на пораженных клапанах, сухожильных хордах, иногда пристеночном эндокарде образуются язвенные дефекты, покрытые массивными полипообразными тромботическими наложениями;

— возможны прободения или аневризмы створок;

— воспалительные инфильтраты состоят из лим­фоидных клеток и гистиоцитов;

— дальнейшее сморщивание созревающей грану­ляционной ткани, деформация створок клапанов.

  Классификация

  По МКБ-10 заболевание относится к 6-й группе «Другие болезни сердца» IX класса «Болезни систе­мы кровообращения».

  Форма «Острый и подострый эндокардит» вклю­чает:

— любые формы острого и подострого инфекцион­ного эндокардита;

— миоэндокардит острый или подострый;

— периэндокардит острый или подострый.

  При постановке диагноза необходимо учитывать сле­дующие позиции:

1) клинико-морфологическая форма:

— первичная (на неизмененных клапанах);

— вторичная (на фоне ревматического, сифилити­ческого, атеросклеротического, волчаночного, травма­тического пороков, артерио-венозных аневризмах, протезированных клапанах);

2) характер течения:

— острый;

— подострый;

— хронический (рецидивирующий);

3) степень активности процесса:

— I степень минимальная (СОЭ до 20 мм/ч);

— II степень умеренная (СОЭ 20-40 мм/ч);

— III степень высокая (СОЭ более 40 мм/ч).

  Клиника

  Основные синдромы:

— интоксикационный;

— кардиальный;

— тромбоэмболический;

— поражения паренхиматозных органов.

  Начало заболевания:

— острое (озноб, профузные холодные поты, высо­кая лихорадка, тяжелая интоксикация) — характер­но для первичного эндокардита;

— незаметное (недомогание, слабость, потеря мас­сы тела, субфебрилитет);

— на фоне предшествующих воспалительных за­болеваний (ангина, острое респираторное заболевание, пневмония, отит, гайморит, удаление кариозных зу­бов, аборты, роды);

— на фоне других заболеваний (нефрит, желтуха, геморрагические диатезы, эмболии сосудов мозга, тиреотоксикоз, рак желудка, анемии, ревматизм).

  Основные проявления:

— лихорадка, от субфебрильной до высокой, дли­тельно сохраняется (волнообразная или постепенная), сопровождается ознобом, обильным потоотделением;

— появляется мышечная слабость, боли в мышцах и суставах, аппетит снижен;

— кожа бледная, с желтушным оттенком, петехи­альные высыпания, особенно на коже нижнего века (симптом Лукина-Либмана), болезненные узелки на ладонях и подошвах (узелки Ослера), пальцы в виде «барабанных палочек», ногти — в виде «часовых сте­кол»;

— поражение клапанов начинается с появления систолического шума над аортой, из-за сужения аор­тального отверстия, возникает через несколько недель после начала заболевания, реже может определяться систолический шум над верхушкой сердца, в даль­нейшем — появление диастолического шума над аор­той при развитии аортальной недостаточности;

— тахикардия, приглушение токов сердца, нару­шения ритма и проводимости характерны для разви­вающегося миокардита;

— сосуды: тромбозы, аневризмы, васкулиты, раз­вивающиеся во внутренних органах;

— почки: диффузный гломерулонефрит.

  Критерии ремиссии заболевания:

— исчезновение клинических проявлений;

— неоднократные отрицательные посевы крови;

— исчезновение вегетаций при повторных ЭхоКГ.

  Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ);

— биохимическое исследование крови (диспротеи­немия, гипергамма-глобулинемия, положительная формоловая проба);

— иммунологическое исследование (угнетение не­специфического звена, активация гуморального зве­на — увеличение IgA, IgM, ЦИК);

— бактериологическое исследование крови (трех­кратный посев крови, в двух посевах должен быть обнаружен возбудитель);

— ЭКГ-исследование: нарушение ритма и прово­димости, снижение вольтажа зубцов;

— ЭхоКГ-исследование: вегетации на створках по­раженного клапана, признаки сформировавшегося порока сердца в виде недостаточности, могут быть разрывы хорд, перфорации створок.

  Течение

— при острой форме быстро прогрессирующее;

— при подострой форме затяжное;

— при хронической форме рецидивирующее.

  Осложнения:

— инфаркт легких;

— отек легких;

— инфаркт миокарда;

— сердечная недостаточность;

— инфаркт почек;

— эмболические нарушения мозгового кровообра­щения;

— инфаркт селезенки;

— эмболия сосудов сетчатки.

  Дифференциальная диагностика

— ревмокардит;

— СКВ острого и подострого течения (кожные про­явления, «волчаночные» клетки, стойкий суставной синдром, вовлечение в процесс серозных оболочек, болеют только женщины);

— бруцеллез (не бывает поражения сердца, эмбо­лий, поражения почек, анемий, посев крови на бру­целлез — положительные серологические реакции);

— открытый артериальный проток;

— поражение аорты сифилитического или атерос­клеротического генеза;

— миелома, висцеральная форма лимфогранулема­тоза, некоторые опухоли (выявление прямых призна­ков заболевания);

— сывороточная болезнь (наличие кожных высы­паний, кожного зуда, увеличение лимфатических уз­лов, ухудшение состояния от антибиотикотерапии).

  Лечение

1) раннее начало лечения, обязательно в стациона­ре, введение противостафилококкового пенициллинаустойчивого антибиотика оксациллина по 2 г каж­дые 4 ч (12 г/сутки) — до установления вида возбу­дителя;

2) после уточнения возбудителя подбор антибио­тиков;

3) антистафилококковая плазма (5 вливаний на курс);

4) длительность первого курса антибиотикотера­пии — не менее 4-6 недель; при позднем начале лечения — до 8—10 недель, антибиотики должны меняться каждые 2—4 недели, введение их может быть одновременно внутривенным и внутримышеч­ным;

5) после выписки из стационара проведение про­филактических антибактериальных курсов в течение 2—3 недель, затем через 1, 3 и 6 месяцев препаратом, который оказал наибольший эффект;

6) при выраженных иммунологических проявле­ниях преднизолон 40—60 мг/сутки, нестероидные про­тивовоспалительные средства;

7) в дистрофической фазе назначаются сердечные гликозиды, препараты калия, мочегонные, при ане­мии — препараты железа в сочетании с витаминами группы В и С;

8) возможно переливание крови или эритроцитар­ной массы при отсутствии абсолютных противопока­заний;

9) хирургическое лечение показано при:

— прогрессировании сердечной недостаточности;

— отсутствии эффекта от консервативной терапии;

— повторных эмболиях;

— грибковом эндокардите.

  Прогноз

— при острой форме неблагоприятный, не более двух месяцев;

— при подострой и хронической формах — относи­тельно благоприятный, излечиваются до 60% больных.

  Профилактика

— предупреждение бактериальных инфекций;

— активное лечение острых инфекций;

— санация очагов хронической инфекции;

— закаливание организма;

— проведение вторичной профилактики у лиц, перенесших инфекционный эндокардит.