Медицинский портал "Вивмед"

  Хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериаль­ной гипертензии, не связанный с наличием патоло­гических процессов, при которых повышение арте­риального давления обусловлено известными причи­нами.

  Заболевание одинаково часто встречается среди лиц обоего пола.

  Этиология

— нервно-психическое перенапряжение;

— нарушение функции половых желез.

  Предрасполагающие факторы

— наследственность;

— возраст старше 40 лет;

— тип высшей нервной деятельности;

— конституция (гиперстеническая);

— ожирение;   

— избыточное употребление соли;

— физическая бездеятельность (гиподинамия);

— курение;

— употребление алкоголя.

  Патогенез

— нарушение биосинтеза симпатических аминов;

— повышение тонуса симпато-адреналовой системы;

— активация прессорных механизмов ренин-анги­отензин-альдостероновой системы;

— угнетение депрессорных факторов: простаглан­динов А, Е, кининовой системы.

  Классификация:

  По МКБ-10 заболевание относится к 3-й группе «Болезни, характеризующиеся повышенным кровя­ным давлением» IX класса «Болезни системы крово­обращения». Разделяется по клинико-морфологичес­ким проявлениям на:

— эссендиальную (первичную) гипертензию;

— гипертоническую болезнь сердца;

— гипертоническую болезнь с преимущественным поражением почек;

— гипертоническую болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.

  В клинических условиях заболевание разделяет­ся по:

— степени выраженности артериальной гипертензии;

— степени риска развития повреждений в орга­нах-мишенях;

— стадии развития гипертонической болезни.

  Определение и классификация уровней артериаль­ного давления

  Нормальное АД:

  Оптимальное: < 120 и < 80 мм рт. ст.

  Нормальное: < 130 и < 85 мм рт. ст.

  Высокое нормальное: 130-139, 85—89 мм рт. ст.

  Артериальная гипертензия:

  I  степени («мягкая»): 140-149, 90-94 мм рт. ст.

  II  степени («умеренная»): 160-179, 100-109 мм рт. ст.

  III степени («тяжелая»): > 180 и > 110 мм рт. ст.

 Гипертензия изолированная систолическая: > 140 и < 90 мм рт. ст.

 Определение группы риска

Таблица 1

Стратификация по степени риска

  Примечание: ФР — факторы риска, ПОМ — пора­жение органов-мишеней, АКС — ассоциированные клинические состояния:

—  роль факторов риска существенна, их наличие увеличивает абсолютный риск;

—  критерии стратификации риска представлены в табл. 2.

  Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

— низкий риск (1) равен менее 15%;

— средний риск (2) равен 15-20%;

— высокий риск (3) равен 20—30%;

— очень высокий риск (4) — выше 30%.

  Определение стадии гипертонической болезни:

—   I стадия: отсутствие изменений в органах-мишенях;

Таблица 2

Критерии стратификации риска

— II стадия: наличие одного или нескольких из­менений со стороны органов-мишеней;

— III стадия: наличие одного или нескольких ас­социированных состояний.

  Клиника

  Гипертоническая болезнь I стадии:

— периодические головные боли, шум в ушах, на­рушение сна, снижение умственной работоспособнос­ти, головокружения, носовые кровотечения, карди­алгия;

— наличие высокоамплитудных и симметричных зубцов Т в левых грудных отведениях, минутный объем сердца нормальный, повышается при физичес­кой нагрузке;

— гипертензионные кризы развиваются как ис­ключение.

  Гипертоническая болезнь II стадии:

— частые головные боли, головокружение, одыш­ка при физических нагрузках, иногда приступы сте­нокардии, никтурия;

— возможно развитие гипертензионных кризов;

— левая граница сердца смещается влево, ослабле­ние I тона у верхушки, акцент II тона над аортой, иногда маятникообразный ритм;

— сердечный выброс в покое нормальный или слегка снижен, при дозированной физической на­грузке повышается в меньшей степени, чем у здоро­вых лиц, скорость распространения пульсовой вол­ны повышена.

  Гипертоническая болезнь III стадии:

— при первом варианте: развитие сосудистых ка­тастроф в органах-мишенях;

— при втором варианте: значительное снижение минутного и ударного объемов сердца при высоком уровне периферического сопротивления, уменьшение нагрузки на левый желудочек.

Злокачественная форма гипертонической болезни:

— состояние крайне высокого артериального дав­ления (диастолическое артериальное давление превы­шает 120 мм рт. ст.), развитие выраженных измене­ний со стороны сосудистой стенки, ишемии тканей и нарушение функции органов;

— прогрессирует почечная недостаточность, сни­жение зрения, похудание, симптомы со стороны ЦНС, изменения реологических свойств крови.

Гипертонические кризы:

— криз I типа (гиперкинетический): кратковре­менный, развивается на фоне хорошего самочувствия, длится от нескольких минут до нескольких часов; появляется резкая головная боль, головокружение, снижение зрения, тошнота, реже — рвота; возбужде­ние, сердцебиение и дрожь во всем теле, поллакиу­рия, к концу криза полиурия или обильный жидкий стул; повышение систолического артериального дав­ления, увеличение пульсового давления; необходимо незамедлительное снижение артериального давления (необязательно до нормы);

— криз II типа (эу- и гипокинетический): тяже­лый, развивается постепенно, длительный — от нескольких часов до 4—5 дней и более; характерен для более поздних стадий гипертонической болезни, обус­ловлен циркуляторной гипоксией мозга;

— проявляется тяжестью в голове, резкими голов­ными болями, иногда парестезиями, очаговыми на­рушениями мозгового кровообращения, афазией, мо­гут быть рвота, боли в области сердца ангинозного характера, приступы сердечной астмы; особенно зна­чительно повышается диастолическое давление; не­обходимо снижение артериального давления в тече­ние нескольких часов.

  Лабораторно-диагностическое исследование

  1) обследование включает 2 этапа:

— I этап: обязательные исследования для выявле­ния артериальной гипертензии;

— II этап: исследования для оценки поражения органов-мишеней;

  2) обязательные исследования:

— общий анализ крови и мочи;

— калий, глюкоза натощак, креатинин, общий хо­лестерин крови;

— электрокардиография;

— рентгенография грудной клетки;

— осмотр глазного дна;

— ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

  3) дополнительные исследования;

— эхокардиография (как наиболее точный метод диагностики гипертрофии левого желудочка);

— ультразвуковое исследование периферических сосудов;

— определение липидного спектра и уровня триг­лицеридов.

  Течение

  Длительное, с периодами ремиссий, прогрессиро­вание зависит от частоты и характера обострений, дли­тельности периодов ремиссии.

  Осложнения

— геморрагический инсульт;

— сердечная недостаточность;

— ретинопатия III—IV степени;

— нефросклероз (хроническая почечная недоста­точность);

— стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеро­тический кардиосклероз.

  Дифференциальная диагностика

— вторичные гипертензии:

— заболевания почек;

— заболевания надпочечников (синдром Иценко- Кушинга, синдром Конна, феохромоцитома);

— заболевания гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга);

— при органических поражениях нервной системы;

— гемодинамические артериальные гипертензии (коарктация аорты, недостаточность аортальных кла­панов, синдром нарушения дыхания во сне);

— ятрогенные артериальные гипертензии.

  Лечение

  1) если больной отнесен к группе высокого и очень высокого риска, назначается немедленный прием ле­карственных препаратов;

  2) если больной отнесен к группе среднего риска, вопрос о лечении принимается врачом, возможно на­блюдение под контролем артериального давления от нескольких недель до 3—6 месяцев, лекарственная терапия назначается при сохранении уровня артери­ального давления более 140/90 мм рт. ст.;

  3) в группе низкого риска возможно более дли­тельное наблюдение до 6—12 месяцев, лекарственная терапия назначается при сохранении уровня артери­ального давления более 150/95 мм рт. ст.;

  4) немедикаментозные методы:

— отказ от курения;

— снижение массы тела;

— ограничение алкоголя (менее 30 г в сутки у муж­чин и 20 г у женщин);

— увеличение физических нагрузок;

— снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки;

— комплексное изменение режима питания (упот­ребление растительной пищи, уменьшение жиров, увеличение калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в мо­лочных продуктах);

  5) медикаментозное лечение.

  Основные группы препаратов:

— центрального механизма действия: центральные симпатолитики (клофелин, гуанфацин, метилдофа, урапидил); агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин);

— антиадренергические, действующие на адренер­гические рецепторы различной локализации: гангли­облокаторы (бензогексоний), постганглионарные адреноблокаторы (препараты раувольфии, гуанетидин), неселективные а-адреноблокаторы (фенталамин, тро­пафен, пирроксан), селективные а-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, теразозин), β-адреноблокато- ры (пропранолол, надолол, атенолол, небивалол, би­сапролол, бетаксолол, метопролол), а- и β-адренобло- каторы (лабетолол, проксодолол, карведилол);

— периферические вазодилататоры: артериальные миотропного действия (гидролазин, миноксидил), ан­тагонисты кальция (дигидропиридоновые — нифеди­пин, фелодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин; недигидропиридоновые — верапамил, дилтиазем), смешанные (нитропруссид натрия), активаторы ка­лиевых каналов (пинацидил), простагландин Е2 (про­стенон);

— диуретики: тиазидные и тиазидоподобные (гид­рохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спи­ронолактон, триамтерен, амилорид);

— ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, фо­зиноприл и др.);

— ингибиторы нейтральной эндопептидазы (ома­патрилат);

— антагонисты рецепторов ангиотензина II (АII) (козаар, валсартан и др.).

  Антигипертензионные препараты 1-го ряда:

— ИАПФ;

— β-адреноблокаторы;

— диуретические лекарственные средства;

— антагонисты кальция;

—- антагонисты рецепторов АII;

— а-адреноблокаторы.

  Эффективные комбинации препаратов:

— диуретик и β-блокатор;

— диуретик и ангибитор АПФ или антагонист ре­цепторов к ангиотензину II;

— антагонист кальция из группы дигидропиридо­нов и β-блокатор;

— антагонист кальция и ингибитор АПФ;

— α-блокатор и β-блокатор;

— препарат центрального действия и диуретик.

  Критерии эффективности антигипертензион­ной терапии:

  1)   краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения):

— снижение САД и/или ДАД на 10% или дости­жение целевого АД;

— отсутствие гипертонических кризов;

— сохранение или улучшение качества жизни;

— влияние на изменяемые факторы риска;

  2) среднесрочные (более 6 месяцев от начала ле­чения):

— достижение целевого АД;

— отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

— устранение изменяемых факторов риска;

  3) долгосрочные:

— стабильное поддержание АД на целевом уровне;

— отсутствие прогрессирования поражения орга­нов-мишеней;

— компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

  Лечение гипертонических кризов:

— при неосложненном гипертоническом кризе ле­чение может проводиться амбулаторно: перорально-а-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), кло­нидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, пет­левые диуретики, празозин;

— при осложненном гипертоническом кризе па­рентерально вводятся вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, энаприлат), антиадренерги­ческие средства (фентоламин), диуретики (фуросемид), ганглиоблокаторы (пентамин), нейролептики (дропе­ридол).

  Прогноз

— благоприятный при I стадии;

— серьезный при II—III стадиях.

  Профилактика

   1) первичная:

— лечение больных с нейроциркуляторной дисто­нией;

— наблюдение за лицами, относящимися к группе риска;

— использование активного отдыха;

  2) вторичная:

— непрерывное комплексное лечение гипертони­ческой болезни.