АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ
Акромегалия и гигантизм относятся к группе нейроэндокринных заболеваний и связаны с патологическим повышением ростовой активности.
В детском и юношеском возрасте (до окончания окостенения эпифизарных хрящей) при чрезмерной ростовой активности развивается гигантизм, после закрытия ростовых зон — акромегалия. Гигантизм характеризуется сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным увеличением костей, мягких тканей и внутренних органов. Для акромегалии, напротив, характерна диспропорциональность в увеличении костей скелета в периостальной зоне и внутренних органов, кроме того, развивается ряд обменных нарушений. Акромегалия является редким заболеванием, встречается преимущественно у взрослых.
Этиология, патогенез
Развитие акромегалии происходит в результате увеличения секреции соматотропного гормона гипофиза — гормона роста. Наиболее частой причиной гиперпродукции соматотропина является гормонально-активная аденома гипофиза — соматотропина. Несколько реже встречается первичное поражение гипоталамуса или выше расположенных отделов мозга, к которому могут сотрясения мозга, психоэмоциональные нагрузки, внегипофизарные опухоли головного мозга, нейроинфекции. Опосредованное значение имеют частые беременности, роды, аборты, климактерический и посткастрационный синдромы. В первую очередь возрастает синтез соматолиберина, а уже затем соматотропина. К возникновению акромегалии может приводить повышенная активность соматомединов, которые вырабатываются печенью и периферическими тканями в ответ на воздействие соматотропина, а также повышенная чувствительность тканей к ним (соматомедины оказывают непосредственное влияние на рост костно-суставного аппарата). Кроме того, акромегалия как синдром может развиваться при наличии эктопической продукции соматотропина или соматолиберина опухолями неэндокринной локализации (легкие, желудок, кишечник и пр.).
Клиническая картина
В течении акромегалии выделяют ряд стадий. Заболевание развивается годами, поэтому наиболее ранняя стадия — преакромегалическая — выявляется достаточно редко, поскольку симптоматика не столь явна, как на гипертрофической стадии. Гипертрофическая стадия характеризуется развернутой клиникой заболевания. Типичны жалобы на головную боль, изменение внешности, увеличение в размерах кистей и стоп. Кроме того, пациентов беспокоят онемение в руках, слабость, сухость во рту, жажда, боль в суставах, ограничение и болезненность движений. Постоянно прогрессирующее увеличение размеров тела требует от больных частой смены обуви и одежды. У большинства женщин развиваются нарушения менструального цикла (вплоть до аменореи), у трети больных мужчин развивается импотенция. При сочетании гипер-продукции соматотропина и пролактина отмечается синдром галактореи. Головные боли беспокоят преимущественно при опухолевой природе акромегалии. Их связывают с повышением внутричерепного давления и/или с компрессией растущей аденомой диафрагмы турецкого седла. К изменениям внешности приводит огрубение черт лица, связанное с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти с развитием прогнатизма и расширением межзубных промежутков (диастемой). Кроме того, характерна гипертрофия мягких тканей лица — носа, губ, ушей. Увеличивается язык (макроглоссия), на котором сохраняются отпечатки зубов.
Довольно часто при акромегалии отмечаются изменения со стороны кожных покровов: гиперпигментация (чаще в области кожных складок и мест трения одежды), повышенная жирность и влажность из-за увеличения количества и размеров потовых и сальных желез, лихенизация и складчатость (более выражены на волосистой части головы). Также отмечается гипертрихоз.
Изменения со стороны мышц заключаются не столько в гипертрофии мышечной ткани, сколько в разрастании соединительно-тканных структур. В начале заболевания действительно отмечается повышение мышечной силы и работоспособности пациентов, однако по мере его прогрессирования мышечные волокна подвергаются склерозированию, развивается проксимальная миопатия. Гипертрофия хрящевой ткани в суставах приводит к появлению акромегалической артропатии. Пролиферация хрящей гортани способствует формированию у больных низкого сиплого голоса.
Функциональное состояние увеличенных внутренних органов на начальных этапах заболевания практически не изменено. Но вследствие прогрессирования болезни присоединяются признаки сердечной, легочной и печеночной недостаточности. Быстрее, чем в норме, возникают атеросклеротические изменения сосудов, повышение АД. Сердце увеличивается в размерах за счет разрастания соединительной ткани и гипертрофии мышечных волокон, однако клапанный аппарат при этом не изменяется, что приводит к развитию недостаточности кровообращения. На стадии клинических проявлений характерна миокардиодистрофии, возможно нарушение внутрисердечной проводимости.
У трети больных отмечаются акропарэстезии разной степени выраженности, которые появляются в результате сдавливания нервов разросшимися костными структурами или мягкими тканями.
Обменные нарушения связаны с патологическим влиянием гиперпродукции соматотропина. Для них характерны активация процессов липолиза, увеличение окисления жиров в периферических тканях, повышение содержания в сыворотке крови холестерина, кетоновых тел, бета-липопротеидов, лецитина, неэстерифицированных жирных кислот, причем чем больше последних, тем активнее течение заболевания. У 50—60% пациентов наблюдаются нарушения толерантности к глюкозе, а явный сахарный диабет развивается у 1/5 больных.
Нарушения минерального обмена связаны с воздействием соматотропина на функциональную активность почек. Он усиливает экскрецию с мочой кальция, калия, натрия, хлоридов. Характерны для акромегалии нарушения фосфорно-кальциевого баланса, причем потери кальция с мочой и повышение в сыворотке уровня неорганического фосфора является показателем активности заболевания.
При акромегалии, связанной с развитием аденомы гипофиза, наступает период появления офтальмоневрологической симптоматики, связанной с ростом опухоли за пределы турецкого седла. Сдавливание области перекреста зрительных нервов проявляется битемпоральной гемианопсией, снижением остроты и сужением полей зрения. На глазном дне отмечается последовательная смена отека, стаза и атрофии зрительных нервов, что при отсутствии лечения приводит к необратимой слепоте.
Рост опухоли преимущественно в сторону гипоталамуса вызывает у больных сонливость, жажду, полиурию, резкие подъемы температуры. Преимущественно фронтальный рост приводит к возникновению эпилепсии, поражение обонятельного тракта — к аносмии. Врастание опухоли в области кавернозных синусов характеризуется поражением III, IV, V и IV пар черепно-мозговых нервов, что клинически проявляется в птозе, офтальмоплегии, диплопии, лицевой аналгезии, снижении остроты слуха. Кроме того, возникают или усиливаются признаки внутричерепной гипертензии.
Исходом заболевания является кахексия. При отсутствии адекватного лечения продолжительность жизни больных составляет 3—4 года при неблагоприятном течении и раннем начале (в молодом возрасте) и от 10 до 30 лет при медленном развитии и благоприятном течении. При своевременном лечении прогноз для жизни благоприятный, возможно выздоровление. Трудоспособность ограничена.
Диагностика, дифференциальная диагностика
В диагностике, помимо физикального обследования и анамнестических данных, доминирующее значение придается рентгенологическим и биохимическим методам.
При рентгенографии костей скелета отмечаются явления периостального гиперостоза с признаками остеопороза. На рентгенограммах черепа визуализируются истинный прогнатизм, расхождение зубов, увеличение затылочного бугра и утолщение свода черепа. Нередко отмечается кальцификация твердой мозговой оболочки. В 70—90% случаев увеличены размеры турецкого седла. Визуализации самой аденомы способствует проведение компьютерной или ЯМР-томографии,
Среди лабораторных методов достаточно информативным является определение концентрации соматотропина в крови радиоммунологическим методом. При этом о гиперсекреции свидетельствует стойкое превышение нормального уровня гормона — 7—10 мкг/л. Кроме того, при акромегалии отмечается изменение физиологической секреции соматотропина в ответ на стандартный глюкозотолерантный тест, внутривенное введение тиреолиберина вызывает парадоксальное повышение концентрации гормона роста. В начальной стадии сна, напротив, уровень соматотропина не изменяется. При проведении тестов с инсулиновой гипогликемией, L-Допа, допамином и бромокриптином, а также при физической нагрузке отмечается парадоксальное снижение концентрации гормона.
Лечение
Лечение акромегалии включает в себя комплекс мер, направленных на снижение концентрации соматотропина в сыворотке крови. При опухолевой природе заболевания у молодых больных предпочтительнее является оперативное вмешательство с последующей лучевой терапией. Если размеры аденомы позволяют (не выходит за пределы турецкого седла), операцию проводят с использованием транссфеноидального доступа для минимальной травматизации окружающих тканей. При значительных размерах проводится трансфронтальная аденомэктомия. Показаниями к такому оперативному вмешательству являются прогрессирующее сужение полей зрения, неврологические нарушения, упорные головные боли, подозрение на злокачественное новообразование. Дистанционное лучевое воздействие на межуточно-гипофизарную область проводят рентгеновскими и гамма-лучами, а также направленным протонным пучком. Последний способ предпочтительнее в связи с большей эффективностью.
Используются дозы от 4500 до 15 000 рад в зависимости от размеров опухоли.
При невозможности оперативного лечения или противопоказаниях против него эффект от изолированно применяемой лучевой терапии наступает спустя 1—2 года после облучения.
У пожилых пациентов при невозможности хирургического и лучевого лечения применяются медикаментозные препараты группы стимуляторов допаминэргических рецепторов (бромокриптин, лисенил-форте), которые способны тормозить секрецию соматотропина. На размеры аденомы они влияния не оказывают. Суточная дозировка бромокриптина составляет от 10 до 20 мг, эффект наступает спустя 2—3 недели после начала лечения и сохраняется только в период приема препарата.
В комплексной терапии акромегалии в связи с многочисленными обменными нарушениями и осложнениями следует широко использовать симптоматические средства. Больные нуждаются в адекватной диете с ограничением поваренной соли (не более 5 г в сутки), жиров и легкоусвояемых углеводов. При развитии сахарного диабета следует использовать пероральные сахароснижающие средства или инсулин. После аденомэктомии или лучевого лечения больные могут нуждаться в назначении заместительной терапии гормонами надпочечников или щитовидной железы.
Диспансеризация
Наблюдение осуществляется эндокринологом пожизненно.