Медицинский портал "Вивмед"

 Амилоидоз почек — локальное проявление общего амилоидоза, характеризующегося разнородным по происхождению нарушением белкового метаболизма, при котором внеклеточно во всех структурных элементах почек (клубочках, канальцах, интерстиции) откладывается гликопротеид амилоид.

Этиология, патогенез

 Природа и механизмы развития амилоидоза до конца не ясны. Считают, что в основе развития заболевания лежит продукция белка-предшественника амилоида под влиянием специфического амилоидовысвобождающего фактора, чья выработка осуществляется макрофагами вследствие генетического дефекта или под воздействием провоцирующих агентов. Накопление в крови белка-предшественника совместно с нарушениями его катаболизма и/или резорбции приводит к выработке амилоидного белка, из которого на 96-98% состоит амилоид.
 Амилоидоз почек по характеру основных этиопатогенетических факторов подразделяют на генетический (наследственный), первичный (идиопатический) и вторичный. Генетический амилоидоз развивается в результате наследственных дефектов ферментных систем, участвующих в синтезе белка. Он встречается в нескольких формах (семейные, нейропатические и пр.), среди которых на территории стран СНГ наиболее распространен амилоидоз при периодической болезни. Первичный амилоидоз встре-чается спорадически; этиология его не установлена, как правило, носит системный характер. Предшественник амилоида и амилоидные фибриллы являются производными легких цепей иммуноглобулинов. Вторичный амилоидоз возникает на фоне выраженных нарушений белкового обмена, чаще в результате хронических инфекций (туберкулез, сифилис, малярия, длительные нагноительные процессы в легких, остеомиелит). Реже наблюдается развитие амилоидоза при ревматоидном полиартрите, лимфогранулематозе, актиномикозе, миеломной болезни. При вторичном амилоидозе амилоидный белок представлен аномальным протеином, амилоидовысвобождающий фактор — интерлейкин—1.

Клиническая картина

 Клинически вторичный амилоидоз почек подразделяется на четыре стадии: начальную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую. Начальная стадия клинически не регистрируется. Симптоматика протеинурической стадии малоспецифична и во многом зависит от основного заболевания (туберкулез, сифилис, бронхоэктатическая болезнь и т. д.), а также от отложения амилоида в других органах. Протеинурическая стадия может продолжаться от 6 месяцев до 5 лет. Она имеет более длительное течение при гнойном характере основного процесса и укорачивается при туберкулезе. Изменения выявляются только при тщательном исследовании мочевого осадка.
 В нефротической стадии симптомы основного заболевания отходят на второй план, характерна триада симптомов — протеинурия, отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. Развиваются олигурия и никтурия. Отеки носят генерализованный характер. Снижается фильтрационная функция почек, очевидно, из-за гипотонии, обусловленной поражением надпочечников. Вследствие присоединения липоидного нефроза повышается реабсорбционная функция. Белково-углеводная функция печени нарушена. Развиваются желудочно-кишечные нарушения. Селезенка плотная.
Азотемическая стадия в течение вторичного амилоцдоза почек характеризуется развитием хронической почечной недостаточности в результате сморщивания клубочков (амилоидно-сморщенная почка). На этой стадии болезни может наступить смерть больного, вследствие азотемической уремии или других осложнений (гнойно-септический процесс, пневмония, гнойный перитонит, тромбоз почечных вен, рожистое воспаление, абсцесс легкого и т. д.).
Толчком к развитию уремии могут явиться интеркуррентные заболевания, травмы, тромбоз почечных сосудов и др. Снижаются концентрационная и фильтрационно-реабсорбционная функции почек. Наблюдаются полиурия, гипоизостенурия. Остаточный азот не превышает 100 мг%. Артериальное давление в пределах нормы или незначительно повышено. Отеки остаются только на ногах и лодыжках. Уровень холестерина снижается до нормы. Усиливается анемия.
 Генетический (наследственный, семейный) амилоидоз начинается в первые. 2—3 десятилетия жизни больного. В клинической картине выделяют три основных синдрома: нефропатический, протекающий с поражением почек; нейропатический, характеризующийся преимущественным поражением нервной системы; кардиопатический, проявляющийся изменениями со стороны сердца.
 Клиническая картина генетического амилоидоза характеризуется лихорадкой, отеками, протеинурией, анемией, суставными и кожными изменениями, миалгиями, поражением желудочно-кишечного тракта (боли, диспепсические расстройства). Мочевой синдром может предшествовать перечисленным проявлениям заболевания или, наоборот, появляться значительно позже. У больных выявляются диспротеинемия, повышение СОЭ. Кровяное давление обычно нормальное и часто не повышается даже в стадии ХПН. Изменения глазного дна отсутствуют или выражены слабо, Отмечается относительно раннее снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. У многих больных происходит увеличение печени и селезенки за счет отложения амилоидной субстанции в этих органах. Функции печени нарушены.
 Прогноз зависит от выраженности амилоидоза, а при вторичной форме и от течения основного заболевания. Хроническая почечная недостаточность при амилоидозе характеризуется прогридиентным течением и быстро приводит к развитию летального исхода.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 Диагностика первичного амилоидоза сложна и требует использования всех возможных методов. Вторичный амилоидоз распознается несколько легче, поскольку известно заболевание, способное привести к его развитию.
 Лабораторные данные при амилоидозе малоспецифичны. В ОАК значительно повышена СОЭ (50-70 мм/ч), отмечается анемия (иногда тромбоцитоз, гиперфибриногенемия). В ряде случаев в протеинурической стадии незначительно снижаются почечный плаз-моток и клубочковая фильтрация.
 БАК в нефротической стадии характеризуется гипопротеинемией с диспротеинемией (альбуминоглобулиновый коэффициент уменьшается до 1.0 и ниже), среди глобулинов доминируют альфа—2- и гамма-фракции. Может наблюдаться гиперхолестеринемия. Иногда в крови обнаруживается умеренное повышение содержания креатинина, мочевины и остаточного азота.
 Специальные пробы на амилоид: с конгорот, метиленовой синью, которые в норме изменяют окраску мочи; у больных они фиксируются амилоидом и выводятся с мочой в минимальных количествах. Электрофоретическое исследование белков мочи: для амилоидоза характерно превалирование гамма-фракции глобулинов.
 Исследования мочевого осадка: в протеинурической стадии амилоидоза выявляется незначительная протеинурия, периодическая эритроцитурия, которая иногда обнаруживается лишь при количественном исследовании осадка мочи по методу Каковского — Аддиса; кроме того, в моче определяются единичные цилиндры (гиалиновые, зернистые, восковидные) и лейкоциты.
 В нефротической стадии нарастает альбуминурия, среди белков мочи преобладают глобулины, особенно их крупнодисперсные фракции. Отмечается высокое содержание гамма-гликопротеидов и альфа-липопротеидов в моче.
 В осадке мочи обнаруживают небольшую эритроцитурию, цилиндрурию и нередко лейкоцитурию.
Могут наблюдаться небольшие изменения глазного дна. Большое значение в диагностике принадлежит биопсии почек. Кроме того, уточнить диагноз помогают результаты рентгенологических и радиоиндикационных методов исследования.

Лечение

 Лечение первичного амилоидоза в настоящее время затруднено. На успех в лечении вторичного амилоидоза можно рассчитывать лишь в случаях возможно более раннего устранения вызвавшей его причины и отсутствия грубых изменений в почках. Лечение включает диету, щадящий режим, по возможности радикальное устранение основного заболевания (остеомиелит, опухоль), назначение патогенетических и симптоматических средств.
 К патогенетической терапии относят назначение хингамина по 0,25 г/сут, делагил (плаквенил), антигистаминные препараты, гепарин, индометацин, а также унитиол 5%-ный по 5—10 мл внутримышечно курсами по 20-30 инъекций, колхицин (эффективен при наследственных формах) по 2 мг/сут, иммунокоррегирующая терапия: левамизол (декарис) по 0,25 г 3 раза в неделю (4-6 курсов), иммунодепрессанты при амилоидозе, обусловленном миеломной болезнью, и первичных формах заболевания. Глюкокортикостероиды не применяются даже при нефротической стадии. В азотемической стадии лечение соответствует терапии ХПН (любой этиологии).
 Симптоматические средства используются по показаниям (диуретические, десенсибилизирующие средства, препараты железа, витамины группы В, переливание цельной Крови и ее компонентов и т. д.). При развитии ХПН должен решиться вопрос о гемодиализе и трансплантации почки.

Диспансеризация

 Наблюдение осуществляет терапевт, нефролог пожизненно. Трудоспособность больных с амилоидозом почек сохраняется только на протеинурической стадии, затем они нуждаются в освидетельствовании МСЭК и установлении группы инвалидности.