ГАСТРИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой желудка с перестройкой ее структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями секреторной, моторной и инкреторной функций. Течение длительное, волнообразное, в виде чередования обострений и ремиссий.
Классификация хронических гастритов (С. М. Рысс, 1995 г.)
I. По этиологическому признаку:
1. Экзогенные гастриты, в основе которых лежат:
— длительные нарушения ритма и режима питания, качественного и количественного состава пиши;
— злоупотребление алкоголем и никотином;
— действие термических, химических, механических и других агентов;
— влияние профессиональных вредностей — систематическое употребление густо приправленного пряностями мяса (консервированных продуктов), заглатывание щелочных паров и жирных кислот (на мыловаренных, маргариновых и свечных заводах), хлопковой, угольной, металлической пыли; работа в горячих цехах и др.
2. Эндогенные гастриты:
— нервно-рефлекторный (патологическое рефлекторное воздействие других пораженных органов — кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы);
— гастрит, связанный с нарушениями вегетативной нервной системы и патологией эндокринных органов (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа);
— гематогенный гастрит (при хронических инфекциях, нарушениях обмена веществ);
— гипоксемический гастрит (хроническая недостаточность кровообращения, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце);
— аллергический гастрит.
II. По морфологическому признаку:
— поверхностный гастрит;
— гастрит с поражением желез без атрофии эпителия;
— атрофический гастрит: а) умеренный; б) выраженный; в) с признаками перестройки эпителия; г) атрофически-гиперпластический; д) прочие редкие формы атрофического гастрита (с явлениями жировой дегенерации, без основы подслизистого слоя с образованием кист);
— гипертрофический гастрит;
— антральный гастрит;
— эрозивный гастрит.
III. По функциональному признаку:
— гастрит с нормальной секреторной функцией;
— гастрит с умеренно выраженной секреторной недостаточностью: отсутствие свободной соляной кислоты натощак, снижение ее концентрации после пробного раздражителя ниже 20 титр, ед.; уменьшение концентрации пепсина после пробного раздражителя от 25 до 10 г/л, концентрация мукопротеина ниже 23%, положительная ответная реакция на гистамин после первого или повторного введения; нормальное содержание уропепсиногена;
— гастрит с резко выраженной секреторной недостаточностью: отсутствие свободной соляной кислоты во всех порциях желудочного сока, снижение концентрации пепсина как до, так и после введения пробного раздражителя ниже 10 г/л или полное его отсутствие; отсутствие или след мукопротеина; гистаминрефрактерная реакция после первого и повторного введения гистамина; снижение содержания уропепсиногена.
IV. По клиническому течению:
— компенсированный гастрит (или фаза ремиссии): отсутствие клинических симптомов, нормальная секреторная функция или умеренно выраженная секреторная недостаточность;
— декомпенсированный гастрит (или фаза обострения): отчетливые клинические симптомы (с тенденцией к прогрессированию) стойкие, трудно поддающиеся терапии, резко выраженная секреторная недостаточность.
V. Специальные формы хронических гастритов:
— ригидный гастрит;
— гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие);
— полипозный гастрит.
VI. Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям:
— хронический гастрит при анемии Аддисона — Бирмера;
— хронический гастрит при язве желудка;
— хронический гастрит при злокачественных новообразованиях.
Этиология, патогенез
Хронические гастриты — полиэтиологичные заболевания. Помимо причин, отмеченных в классификации, имеют значение повторные и недолеченные острые гастриты, частые и продолжительные по действию стрессорные агенты, воздействие патологических продуктов метаболизма, выделяемых (в том числе и слизистой желудка) при кетоацидозе, уремии. Имеет значение наследственная предрасположенность, часто сочетается с другими заболеваниями системы пищеварения — холециститом, колитом и пр.
Воздействие повреждающих факторов первоначально приводит к функциональным нарушениям секреторной и моторной функций желудка, затем развиваются воспалительные изменения слизистой, затрагивающие как эпителий, так и железистый аппарат. Снижается способность к регенерации, что сопровождается преобладанием процессов пролиферации над процессами дифференциации. Развиваются местные расстройства микроциркуляции.
Нарушение продукции гастроинтестинальных пептидов и простагландинов вызывает нарушение регуляции желудочной секреции. Дальнейшее нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка сопровождается развитием дуоденального рефлюкса.
В прогрессировании заболевания имеет место и аутоиммунный компонент (аутоантитела к различным клеткам слизистой желудка), что особенно характерно для атрофического гастрита.
Клиническая картина
Выделяют несколько клинико-морфологических форм хронического гастрита. Гастрит с нормальной и повышенной секрецией встречается в молодом возрасте, болеют преимущественно мужчины. Железы при этом не повреждены, атрофии не возникает. Помимо болевого синдрома (иногда боли носят язвенноподобный характер), отмечаются изжога, отрыжка кислым, склонность к запорам, язык обложен обильным белым налетом. Часто гастриту сопутствует дуоденит, тогда жалобы несколько иные.
Эрозивный гастрит (геморрагический, хронические эрозии желудка) характеризуется наличием эрозивных и воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. Имеется выраженная склонность к желудочным кровотечениям. Желудочная секреция не изменяется или повышена. Боли могут быть интенсивнее, чем при других формах гастрита, встречаются ранние, натощак, поздние. В остальном субъективная симптоматика не отличается от гастрита с повышенной или нормальной секрецией.
Хронический гастрит с секреторной недостаточностью проявляется выраженными в различной степени атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью. Преимущественно жалобы на тяжесть, чувство переполнения и ноющие боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку тухлым или чаще воздухом. Аппетит снижен, во рту больные ощущают неприятный привкус, отмечается склонность к поносам (кашицеобразный стул без примеси слизи и крови). При пальпации живота заметны урчание и переливание, умеренная болезненность в эпигастральной области. Развивается хронический гастрит с секреторной недостаточностью преимущественно у пациентов старшего возраста. При длительном течении приводит к похуданию, полигиповитаминозу, железодефицитной или нормохромной анемии.
Антральный (ригидный) гастрит проявляется выраженными и глубокими воспалительными и рубцовыми изменениями антрального отдела желудка, что приводит к его сужению и деформациям. Отмечаются голодные боли в эпигастрии, иногда стихающие после еды. В остальном симптоматика не отличается от гастрита с повышенной секрецией, однако течение затяжное, практически нет-ремиссий. Чрезвычайно тяжело поддается лечению.
Гастрит гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие). В прогрессировании заболевания имеет место и аутоиммунный компонент (аутоантитела к различным клеткам слизистой желудка), что особенно характерно для атрофического гастрита, Очень редкая форма гастрита, при которой отмечается множество аденом и кист в слизистой оболочке желудка, его складки приобретают утолщенный, грубый вид. Жалобы на изжогу, отрыжку воздухом, съеденной пищей, рвота (иногда с примесью крови), боли в подложечной области при пальпации, похудание. С желудочным соком теряется значительное количество белка, что является причиной гипопротеинемии (в тяжелых случаях проявляется гипопротеинемическими отеками нижних конечностей, поясничной области, анемией).
Полипозный гастрит характеризуется атрофией и дегенераторной гиперплазией слизистой оболочки желудка (единичными или множественными полипами). Клиническая картина сходна с хроническим атрофическим гастритом.
Диагностика, дифференциальная диагностика
Диагностика основана на данных анамнеза, типичных жалобах и результатах гастроскопии. В случаях полипозного, гипертрофического и антрального гастритов необходима также прицельная биопсия.
Рентгенологическое исследование при хроническом гастрите потеряло определяющее положение и используется теперь лишь в целях исключения онкологической патологии, язвенной болезни, когда состояние больного не позволяет провести гастроскопию: старческий возраст, сопутствующие тяжелые заболевания сердца, легких и т.д. Для адекватной терапии необходимо определить кислотность желудочного сока.
Хронический гастрит с нормальной или повышенной секрецией: базальная секреция в норме или повышена до 10 ммоль/ч, максимальная гистаминовая секреция до 35 ммоль/ч. ФГДС: гиперемия, гипертрофия складок, отек, наличие слизи.
Эрозивный гастрит: желудочная секреция в норме или повышена. ФГДС: множественные эрозии округлой или полигональной формы с преимущественной локализацией в выходном отделе желудка на фоне поверхностного гастрита.
Хронический гастрит с секреторной недостаточностью: базальная секреция соляной кислоты в среднем 0,8 ммоль/ч, максимальная гистаминовая секреция 1 ммоль/ч. ФГДС: слизистая бледного цвета, отмечается очаговое или распространенное ее истончение, визуализируются кровеносные сосуды подслизистого слоя, складки слизистой оболочки покрывает слизь. Рентгеноскопия: сглаженность рельефа слизистой, снижение тонуса и перистальтики, ускорение эвакуации желудочного содержимого. Биопсий: атрофия разной степени выраженности (снижение количества главных и обкладочных клеток), уплощение эпителия слизистой, кишечная и пилорическая метаплазия.
Антральный гастрит: желудочная секреция повышена. ФГДС: в области привратника слизистая оболочка гиперемирована, складки ее набухшие, в подслизистом слое отмечаются эрозии и кровоизлияния, тонус антрума повышен. Рентгеноскопия: деформация рельефа слизистой антрального отдела, в ряде случаев его сужение, складки утолщены, покрыты слизью, тонус повышен, перистальтика снижена. Биопсия: в привратниковой зоне — признаки гиперплазии, клеточная инфильтрация собственного слоя, участки кишечной метаплазии, в остальных областях — атрофия желез различной степени выраженности.
Гигантский гипертрофический гастрит: желудочная секреция может быть разной (повышена, понижена, в норме). ФГДС: слизистая оболочка набухшая, с широкими складками, покрыта слизью. Биопсия: гиперплазия всех элементов слизистой оболочки. Рентгеноскопия: значительно увеличенные в размерах складки слизистой вдоль большой кривизны «свисают» в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки.
Полипозный гастрит: желудочная секреция снижена. ФГДС: единичные или множественные полипы (чаще в привратниковой зоне) на фоне бледной истонченной слизистой, сквозь которую просвечивают сосуды подслизистого слоя. Биопсия: полипы (исследуются отдельно), в остальном признаки атрофического гастрита. Рентгеноскопия: рельеф слизистой оболочки не нарушен, отмечаются небольшие однородные дефекты наполнения с преимущественной локализацией в антральном отделе.
Проведения дифференциальной диагностики требуют гастриты с выраженным болевым синдромом — отличие от язвенной болезни в отсутствие сезонности обострений, которые возникают обычно под воздействием разнообразных неблагоприятных факторов — погрешностей в диете, нарушений режима питания, приема крепких или суррогатных алкогольных напитков. Однако основным методом (как и в остальных случаях) является ФГДС. Атрофические и гиперпластические формы рассматриваются в качестве предопухолевых заболеваний, поэтому необходимо дифференцировать их с раком желудка.
Лечение
В лечении хронического гастрита основная роль отводится диетотерапии и постоянному соблюдению режима питания (в одни и те же часы, 4—5 раз в сутки). В период обострения при нормальной и повышенной секреции используют стол № 1 по Певзнеру, при пониженной секреции — стол № 2. Во время ремиссии из питания следует исключить алкогольные напитки, жирные сорта мяса, копчености, маринады, грибы, изделия из песочного теста, наваристые бульоны и супы. При повышенной секреции следует ограничить потребление поваренной соли.
Медикаментозная терапия в период обострения состоит из спазмолитиков (ношпа по 1—2 таблетки 2—3 раза в день, папаверин по 0,05 г 2—3 раза в день внутрь или п/к по 1 мл 3%-ного раствора), при выраженном болевом синдроме и гиперсекреции назначают холинолитики (платифиллина гидротартрат внутрь по 0,003-0,005 г 2-3 раза в день, ганглерон в таблетках по 0,04 г 3—4 раза в день до еды или по 2 мл 1,5%-ного раствора п/к или в/в 2—3 раза в день, гастрозем внутрь по 25 мг перед едой утром и вечером, ранисан по 1 таблетке 2 раза в день, гистак по 150 мг 2 раза в день, средняя длительность курса — 4—6 недель). При повышенной секреции показаны антацидные средства различных групп (алмагель, викалин, викаир, гелюсил, маалокс, алюгастрин, алюмаг, ренни), при пониженной — средства заместительной терапии (желудочный сок натуральный, ацидин-пепсин, пепсидил, абомин во время еды, мексаза, дигестал, мезим-форте сразу после еды). Для стимуляции репаративные процессов используют метилметионин-сульфония хлорид (витамин U) по 0,1 г 3—5 раз в день после еды, сок подорожника или плантоглюцид. Для нормализации моторики используется церукал. Показана комплексная витаминная терапия. В целях коррекции нервно-психических реакций используются (по показаниям) бромиды, транквилизаторы, препараты валерианы, пустырника и пр.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение осуществляет терапевт или гастроэнтеролог I раз в год при гастрите с сохраненной или повышенной секрецией, при атрофических и гиперпластических формах 2 раза в год, при частых обострениях 3-4 раза в год. В программу обязательного обследования входят: ОАК, ФГДС или рентгеноскопия (при противопоказаниях к ФГДС).
Хирургического лечения требуют полипозный гастрит (при небольшом объеме вмешательство осуществляется эндоскопическим методом), а также антральный гастрит (при формирующемся или сформированном стенозе привратника).
Санаторно-курортное лечение в период ремиссии при гастрите с сохраненной или повышенной секрецией производится в условиях курортов Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Березовские Минеральные Воды, Джермук. При гастрите с пониженной секреторной активностью показаны курорты Друскининкай, Нальчик, Феодосия, Ессентуки, Ижевские Минеральные Воды, Старая Русса. Однако при наличии гистаминорезистентной ахлоргидрии у таких больных предпочтение следует отдавать курортам, в которых климатические условия не отличаются от обычных условий проживания. При полипозном и антральном гастритах при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству больных направляют в местные санатории, однако проведение любых бальнеологических и физиотерапевтических процедур им строго противопоказано.