АХАЛАЗИЯ КАРДИИ
Ахалазия кардии — заболевание пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушениями перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса гладких мышц пищевода.
Этиология, патогенез
Считают, что развитие ахалазии происходит из-за повреждения парасимпатической нервной системы и непосредственно межмышечных пучков ауэрбаховского сплетения, что предположительно зависит от врожденной недостаточности или инфекции, локализованной непосредственно в стенке пищевода. Выделяют также вторичную, симптоматическую, форму ахалазии кардии, возникающую при инфильтрации волокон пучка Ауэрбаха клетками злокачественных новообразований.
Длительная задержка пищи вкупе с мышечной атонией приводит к расширению отделов пищевода, находящихся выше кардиального отдела,
Нервная дегенерация приводит к гипертензии нижнего сфинктера пищевода, повышению внутрипищеводного давления, к последующей потере перистальтики в теле пищевода и атонии гладких мышц. Поступление пищи в желудок продолжается лишь благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия под давлением скопившейся в пищеводе жидкой пищи.
Клиническая картина
В клинике доминируют дисфагия, регургитация и боли за грудиной. На ранних стадиях заболевания дисфагия носит эпизодический характер, возникает или усиливается при волнении. На поздних стадиях наблюдается при каждом приеме пищи, особенно сухой или плохо прожеванной, хотя может носить и парадоксальный характер: твердая пища проходит в желудок лучше жидкой. Боли за грудиной возникают при глотании или вне приема пищи. Они напоминают таковые при стенокардии с иррадиацией в шею, челюсть, межлопаточную область, также исчезают при приеме нитроглицерина, (и после срыгивания или прохождения пищи в желудок), но никогда не связаны с физической нагрузкой.
Регургитация проявляется срыгиванием скопившихся в пищеводе слюны, слизи и пищевых остатков либо в виде пищеводной рвоты, которая развивается спустя 3—4 часа после еды, что свидетельствует о значительном расширении пищевода.
Она появляется в том случае, если больной принимает горизонтальное положение или наклоняется вперед (так называемый симптом шнурка). Регургитация может возникнуть в ночное время во сне. Следствием аспирации пищеводного содержимого при этом становятся хронический (часто рецидивирующий) бронхит либо аспирационная пневмония.
Прогноз в плане полного выздоровления сомнительный, однако на фоне рано начатого лечения основные симптомы исчезают. Частота рецидивов — 30-60% случаев.
Диагностика
В диагностике важнейшее значение имеют клинические данные и результаты инструментальных исследований. Рентгеноскопия: отсутствие воздушного пузыря желудка. Контрастирование сульфатом бария визуализирует расширение пищевода с дистальным клювоподобным сужением и уровнем жидкости.
Подтверждение диагноза и исключение опухолевой природы (вторичной ахалазии особенно в начале заболевания у больных старше 50 лет) осуществляется эзофагоскопически. Данные манометрии: нормальный или увеличенный уровень давления нижнего сфинктера пищевода, снижение его релаксации, отсутствие перистальтики.
Дифференцировать заболевание следует с истинным кардиоспазмом, рубцовыми сужениями и новообразованиями пищевода.
Лечение
На первом этапе лечения применяют пробную терапию антагонистами кальция (нифедипин — 10—20 мг или изосорбида динитрат — 5-10 Мг сублингвально). Местно применяют алмагель А. Однако фармакотерапия чаще всего оказывается безрезультатной. Основным методом лечения является пневматическая баллонная дилатация под местной анестезией (4—6 процедур на курс). Ее эффективность составляет 85%, отмечен риск перфорации (3—5%) или кровотечения. Миотомия нижнего пищеводного сфинктера (процедура Геллера) имеет такую же эффективность, риск рефлюкс-эзофагита составляет 10—30%.