АЛЬВЕОЛИТЫ
Альвеолиты — группа диффузных воспалительных заболеваний в респираторном отделе легкого с тенденцией к фиброзированию интерстициальной ткани.
Альвеолит может возникать как проявление ряда заболеваний: системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системной склеродермии, синдрома Шегрена, хронического активного гепатита, первичного билиарного цирроза, аутоиммунного тиреоидита, саркоидоза, СПИДа и некоторых других; к самостоятельным нозологическим формам относят: экзогенные аллергические альвеолита, токсические альвеолита, идиопатический фиброзирующий альвеолит.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена — Ричи) проявляется прогрессирующим пневмофиброзом с развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца. Частота встречаемости — 3-10 случаев на 100 тыс. населения. Чаще заболевают женщины, возраст которых может быть различным.
Экзогенные аллергические альвеолиты возникают из-за реакции иммунной системы на экзогенные аллергены. Распространенность этой патологии нарастает в связи с увеличением объема промышленных и сельскохозяйственных отраслей, при работе в которых человек непосредственно соприкасается с веществами, способными вызвать аллергические реакции, а также широким и подчас бесконтрольным использованием лекарственных препаратов.
Токсические альвеолиты развиваются благодаря непосредственному токсическому воздействию на легочную ткань различных химических соединений.
Этиология, патогенез
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА)
Большинство исследователей склоняются в пользу вирусной инфекции в качестве причинного фактора и аутоиммунного генеза дальнейших поражений легкого. В ряде случаев нельзя отрицать наследственную предрасположенность к развитию заболевания, так как встречаются его семейные формы. Аутоиммунный характер заболевания подтверждается нередким выявлением в крови больных ревматоидного и антинуклеарного факторов, повышенного содержания гамма-глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, а также обнаружением в интерстициальной ткани легких гистиолимфоцитарной инфильтрации. Иммунологические реакции, ведущие к накоплению в альвеолярных структурах, в органах дыхания нейтрофилов (развитие нейтрофильного альвеолита), протекают с участием системы комплемента, иммунных комплексов, альвеолярных макрофагов. Следствием разрушения нейтрофилов является высвобождение большого количества протеолитических ферментов, в том числе коллагеназы, ведущей к нарушению обмена коллагена в интерстициальной ткани и развитию прогрессирующего легочного фиброза.
Основным патоморфологическим субстратом ИФА является альвеолярно-капиллярный блок вследствие альтернативно-продуктивной реакции, приводящий к нарушению диффузионной функции легких. Характерны серозно-фибринозное пропитывание альвеолярных перегородок, накопление в альвеолах богатого фибрином и макрофагами экссудата, выраженное разрастание соединительной ткани и ее склерозирование, гиалиновые мембраны в альвеолах. При прогрессировании заболевания продолжается облитерация и деформация альвеол с вовлечением в процесс респираторных бронхиол. В результате в легких формируются гладкостенные полости небольших размеров, так называемое сотовое легкое. Макроскопически наблюдаются легкие повышенной плотности, красно-бурого цвета, с сетью сероватых полосок и очагами буллезной эмфиземы.
Экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА) Аллерген, вызывающий заболевание, попадает в организм ингаляционным, реже иным путем. Как правило, аллергеном является мелкодисперсная (1—5 мкм), сложная по составу пыль — дериваты растений и животных, бактерий, актиномицетов, сапрофитных грибов в виде пептидов, гистонов, полисахаридов и др. Обычно аллергенами являются споры грибков, находящиеся на прелом сене, сахарном тростнике и других растительных производных. Значительно реже ими становятся растительная пыль, белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства. Для каждого из видов ЭАА выявлен собственный характерный аллерген:
— амбарная болезнь — пшеничная пыль, мука;
— багассоз — плесневая пыль сахарного тростника;
— болезнь молольщиков кофе — кофейная пыль;
— болезнь моющихся в сауне — мокрая древесина;
— болезнь сыроваров — некоторые сорта сыра;
— биссиноз — хлопковая, льняная пыль;
— легкое птицевода (голубевода) — перья и помет голубей, цыплят, волнистых попугайчиков;
— легкое скорняка — каракуль, мех лис;
— легкое обрабатывающих <грибы — заплесневелый грибной компост;
— легкое работающих с солодом — прелый ячмень, солодовая пыль;
— легкое фермера — прелое сено;
— ликопердоноз — споры гриба-дождевика (в народной медицине используются как средство от носовых кровотечений);
— секвойоз — заплесневелые опилки красного дерева;
— субероз — пробковая пыль;
— болезни легких, вызываемые увлажнителями воздуха и использованием кондиционеров — загрязненные вода и воздух;
— альвеолиты, вызываемые лекарственными, средствами — ряд антибиотиков (например, пенициллины), сульфаниламиды, нитрофураны, белковые препараты, соли золота и др.
Кроме реакций немедленного типа, в патогенезе ЭАА могут участвовать и реакции замедленного типа, приводящие к образованию в легких эпителиоидноклеточных или эозинофильных гранулем. Результатом развития гранулем является рубцевание (некроза не бывает), вследствие чего формируется фиброз легочной ткани.
Основным патогенетическим механизмом повреждения легких при ЭАА является образование иммунных комплексов. Они откладываются в стенках альвеол и мельчайших респираторных бронхиол, вызывая их воспаление.
Этому способствует повышенная проницаемость органов дыхания -судистой стенки, возникающая при развитии аллергических реакций немедленного типа (IgE-опосредованных). Последние характеризуются массивным высвобождением БАВ (прежде всего гистамина и серотонина) из тучных клеток и базофилов, благодаря которым и повышается сосудистая проницаемость.
Токсические альвеолиты (ТА)
В качестве этиологических факторов ТА чаще всего выступают лекарственные препараты и токсические промышленные вещества. Среди первых необходимо отметить цитостатики и иммунодепрессанты (хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метотрексат, миелосан, меркаптопурин и пр.), противоопухолевые антибиотики (блемицин, митомицин С и др.), цитостатики растительного происхождения (винбластин, винкристин и др.), ряд противоопухолевых препаратов (прокарбазин, нитрозометилмочевина). Частота развития ТА при использовании противоопухолевых средств и цитостатиков достигает 40%. Пневмотоксическим действием обладают производные нитрофурана, сульфаниламиды, нейроактивные и вазоактивные средства (бензогексоний, анаприлин, апрессин), пероральные сахароснижающие средства (хлорпропамид), L-acпарагиназа. При продолжительных ингаляциях кислорода последний так же может оказывать токсическое воздействие на легочную ткань. Риск возникновения ТА определяется сроком приема и дозировками пневмотоксических препаратов, он усиливается при одновременном использовании нескольких таких препаратов.
Среди производственных этиотропных факторов ТА выделяют в первую очередь раздражающие газы (сероводород, хлор, аммиак, тетрахлорметан и др.), ряд металлов (марганец, ртуть, цинк, бериллий, кадмий, никель) и их соединений, некоторые пластмассы (полиуретан, политетрафлюороэтилен), гербициды (паракват и др.).
Патогенез ТА характеризуется непосредственным токсическим воздействием на эндотелий легочных капилляров, что приводит к нарушениям микроциркуляции, интерстициальному отеку и инфильтрации с последующим исходом в интерстициальный пневмофиброз. Ряд пневмотоксических соединений (например, бериллий), помимо прямого пневмотоксического эффекта, оказывает воздействие и на развитие иммунопатологических реакций.
Клиническая картина
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Первыми клиническими проявлениями заболевания могут служить одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам и сухой кашель, резистентный к терапии. Одышка и покашливание могут сопровождаться общими жалобами (повышенная утомляемость, анорексия, похудание). Иногда начало ИФА может протекать по типу банального ОРВИ с лихорадкой, влажным продуктивным кашлем и быстро нарастающей одышкой.
Объективно в легких по задней поверхности определяется распространенная крепитация, иногда притупление перкуторного звука; с течением времени могут присоединяться симптомы сухого плеврита, возможен спонтанный пневмоторакс. Нарастает дыхательная недостаточность, появляются, цианоз, признаки гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца. В исходе заболевания развиваются типичные пальцы в виде барабанных палочек и ногти в форме часовых стекол. Прогноз чаще неблагоприятный.
Длительность жизни больных после выявления ИФА составляет в среднем 4-6 лет. Однако проведение адекватных лечебных мероприятий в полном объеме позволяет не только продлить жизнь, но и сохранить трудоспособность пациентов.
Экзогенные аллергические альвеолиты
ЭАА характеризуются острым, подострый и хроническим течением. Развитие той или иной формы заболевания связано с особенностями аллергена, частоты контакта с ним и его дозы при поступлении в организм, а также с реактивностью самого
организма. Например, у голубеводов заболевание проявляется в острой форме чаще всего после чистки голубятни, то есть при попадании в дыхательные пути большой дозы аллергена. У любителей, содержащих птиц в квартирах, заболевание протекает чаще в хронической форме, так как, хотя контакт с аллергеном постоянный, он проникает в организм в значительно меньших дозах.
Острая форма в типичных случаях развивается спустя 4—6 часов после контакта с аллергеном. Отмечаются жалобы на лихорадку с ознобом, недомогание, головную боль, боли в конечностях, а также одышку, кашель и чувство заложенности (стеснения) в груди. Объективно в легких определяются крепитирующйе хрипы. У лиц, страдающих атопическими аллергическими заболеваниями, в первые 10—15 минут после контакта с аллергеном развивается синдром бронхоспазма с клиникой приступа бронхиальной астмы. В легких при этом аускультативно определяются свистящие хрипы.
Выздоровление при острой форме ЭЛА наступает после разобщения с аллергеном. В некоторых случаях через 3—4 дня от начала заболевания вследствие нарушения туалета бронхиального дерева могут присоединиться инфекционно-воспалительные изменения с клиникой острой пневмонии или острого бронхита. В таких случаях выздоровление затягивается до купирования присоединившегося воспалительного процесса.
Прогноз в целом благоприятный, особенно при полном и раннем разобщении с аллергеном. В далеко зашедших случаях при развившемся пневмофиброзе возможно формированию легочного сердца
Подострая форма характеризуется менее яркой симптоматикой.
В большинстве случаев прямая связь заболевания с вдыханием определенного сорта пыли может отсутствовать. Отмечаются жалобы на одышку, кашель, повышенную утомляемость, потерю веса. Физикальные данные свидетельствуют о наличии признаков бронхита. Выздоровление при этой форме наступает медленнее.
К развитию хронической формы ЭАА приводит многократное поступление в организм больших доз аллергена или длительное и регулярное проникновение небольших его количеств. Пациенты жалуются на одышку даже при небольших физических нагрузках, постоянный кашель с мокротой слизистого характера, слабость, боли в мышцах, снижение веса. Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы; при длительном анамнезе с развившейся эмфиземой перкуторно отмечается коробочный звук.
Токсические альвеолиты
Выделяют острые, подострые и хронические ТА. Острые ТА обычно возникают после массивного воздействия промышленных токсических агентов либо после длительного приема препаратов нитрофуранового ряда.
Хронические ТА развиваются постепенно, при регулярном поступлении токсического вещества в организм в небольших либо умеренных дозах, и характеризуются постепенным усилением симптомов на фоне продолжающегося контакта с пневмотоксичным средством. В клинике доминируют жалобы на одышку, сухой кашель, лихорадку. Объективно при аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы, жесткое дыхание. Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения: при вовремя проведенной терапии — благоприятный, в противном случае при развившемся пневмофиброзе — неблагоприятный.
При назначении потенциально пневмотоксичных препаратов необходимо избегать использования максимальных доз и сочетаний нескольких препаратов с подобными свойствами.
Диагностика
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Диагноз устанавливается на основании физикальных данных, результатов рентгенологических, функциональных и лабораторных методов исследования. Ранними рентгенологическими признаками ИФА являются двустороннее усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно в области нижних отделов легочных полей, понижение прозрачности по типу «матового стекла», распространенная двусторонняя мелкоочаговая инфильтрация полей легких. В дальнейшем рентгенологические симптомы прогрессируют: деформация легочного рисунка становится более выраженной и распространяется на все отделы легочного поля, уменьшается подвижность диафрагмы; в исходе заболевания по переферии полей легких возникают мелкие кистовидные полости — «сотовое легкое».
Функциональные пробы выявляют нарушения вентиляции по рестриктивному типу, прогрессирующее снижение диффузионной способности легких, артериальную гипоксемию.
В крови в активной фазе заболевания отмечаются: повышение СОЭ, полицитемия, гипергаммаглобулинемия (преимущественно за счет фракций G и А), ревматоидные и антинуклеарный факторы, увеличение титра циркулирующих иммунных комплексов. Для уточнения характера морфологических изменений показано проведение трансбронхиальной или трансторакальной биопсии легочной ткани.
Дифференциальная диагностика ИФА необходима с многофокусной очаговой бронхопневмонией, дессиминированным туберкулезом легких, пневмокониозами, бронхоальвеолярным раком.
Исследование жидкости, полученной путем бронхоальвеолярного лаважа, позволяет получить клетки, выстилающие дыхательные пути (альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы), отражающие характер альвеолярного воспаления.
Экзогенные аллергические альвеолиты
В диагностике следует опираться на преимущественное развитие заболевания у лиц, которым не свойственны атопические реакции; возникновение жалоб после длительного контакта с аллергеном; клиническую картину; данные рентгенологического исследования.
При острой форме ЭАА рентгенологически определяют усиление легочного рисунка, а также мелкоочаговые тени: от еле заметных до более очерченных. При подострой форме на рентгенограмме отмечаются диффузные узелковые тени и интерстициальный фиброз. При хронической форме выявляется распространенный интерстициальный пневмофиброз.
Исследование крови определяет наличие лейкоцитоза, С — реактивного белка, повышенной СОЭ. Серологические исследования позволяют выявить различные виды антител к предполагаемым аллергенам (особенно это важно при подострых и хронических формах, когда контакт с аллергеном не ясен). Применяют иммуноферментный, радиоиммунологический, иммунофлюоресцентный методы. Используются также аллергические диагностические пробы, обычно внутрикожные, реже ингаляционные. Наилучший результат получается с антигенами птиц (сывороткой крови или пометом), менее четкий — с грибковыми антигенами вследствие возможных неспецифических реакций.
Дифференцировать ЭАА обычно приходится с ИФА, саркоидозом, пневмониями инфекционной природы, диссеминированным туберкулезом легких. Развитие пневмофиброза характеризуется диффузной двусторонней ячеистой деформацией легочного рисунка, уменьшением воздушности легких, расширением и нечеткостью корней.
Изменения в гемограмме и биохимических тестах могут быть вызваны различной фоновой патологией. Для ТА характерно отсутствие иммунологических нарушений.
Лечение
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
При подозрении на ИФА больных следует госпитализировать в специализированные пульмонологические отделения. Лечение на начальной стадии заключается в назначении глюкокортикостероидных препаратов, цитостатиков, пеницилламина (купренила). Максимальные дозы ГКС (50—60 мг/сут в пересчете на преднизолон) применяются при остром начале заболевания.
В остальных случаях суточная доза преднизолона не должна превышать 40 мг. Наличие положительной динамики позволяет постепенно снижать дозировку ГКС. В стадии выраженного легочного фиброза («сотового легкого») назначают преднизолон в дозе 10-15 мг/сут. Терапия ГКС проводится длительно (до года), а затем по показаниям. При наличии выраженных признаков аутоиммунного поражения используют цитостатики (азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг в сутки в течение 2 месяцев, затем 1,5 мг/кг в сутки, циклофосфан) на протяжении 1—2 лет. Пеницилламин (купренил), препятствующий переходу коллагена из растворимого в нерастворимый, назначают на всех стадиях заболевания.
Токсические альвеолиты
Доминирующая роль в диагностике токсической природы альвеолита принадлежит анамнестическим данным. Изменения на рентгенограмме не являются специфичными: на ранней стадии. Исследования биоптатов легких и бронхоальвеолярных смывов (лаважа) выявляют наличие и степень активности патологического процесса, но не его природу. Все диагностические тесты (кроме иммунологических) и данные клиники не отличаются при развившемся фиброзе от ИФА. Терапия проводится длительно, 1-2 года, по схеме: первоначально 300 мг/сут, затем постепенно дозу увеличивают до 1,8 г/сут с последующим уменьшением до поддерживающей — 300 мг/сут. При прогридиентном течении заболевания и высоких титрах циркулирующих иммунных комплексов терапия дополняется плазмофорезом.
Экзогенные аллергические альвеолиты
Лечение заключается в прекращении и дальнейшем предотвращении контактов больного с аллергеном. При острой форме обычно используют глюкокортикостероиды коротким курсом для быстрейшего восстановления нарушенных функций. При подострой и хронической формах эффект ГКС менее заметен. Используются антигистаминные средства, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.
Токсические альвеолиты
Лечение ТА может быть эффективным только при разобщении больного с пневмотоксичным агентом (иногда рекомендуется сменить работу). На начальных стадиях заболевания эффективны глюкокортикостероиды. В остальном используется симптоматическое лечение, как при ИФА и ЭАА.
Диспансеризация
Наблюдение осуществляется пульмонологом, при ЭАА — совместно с аллергологом. Больные нуждаются в рациональном трудоустройстве, в случаях тяжелого пневмофиброза им показано освидетельствование в МСЭК с переводом на инвалидность.