Медицинский портал "Вивмед"

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Постепенно возникающее и неуклонно прогресси­рующее нарушение функции почек, приводящее к уремической интоксикации.

Этиология

— хронический гломерулонефрит;

— хронический пиелонефрит;

— диабетический гломерулонефрит;

— амилоидоз;

— поликистоз почек;

— почечнокаменная болезнь;

— аденома, рак простаты.

Патогенез

— отсутствие регенерации паренхимы;

— неотвратимые структурные изменения в парен­химе;

— уменьшение количества функционирующих нефронов, их атрофия и сморщивание;

— нарушение выделительной, кровоочистительной и гомеостатической функций;

— задержка в крови азотистых продуктов обмена: мочевины, мочевой кислоты, аммиака, аминокислот, креатинина, гуанидина, задержка фосфатов, увели­чение уровня калия плазмы и внеклеточной жидко­сти, гипокальциемия.

Классификация

По МКБ-10 относится к 3-й группе «Почечная не­достаточность» XIV класса «Болезни мочеполовой си­стемы». В состав хронической почечной недостаточ­ности входят:

— хроническая уремия;

— диффузный склерозирующий гломерулонефрит;

— терминальная стадия поражения почек;

— другие проявления хронической почечной недостаточности.

Клиника

Таблица 35

Стадии хронической почечной недостаточности (по Шулутко Б.И., 1994)

При субклинической форме:

— увеличение объема выпиваемой жидкости (до 3 литров в сутки);

— никтурия (до 3 раз за ночь);

— сухость, дряблость кожи, ее шелушение, днев­ная сонливость, слабость, утомляемость, шум в ушах, снижение слуха.

При клинической форме:

— признаки легочно-сердечной недостаточности, выраженная анемия, изменения печени, желудочно- кишечного тракта без нарушения функций.

При терминальной форме:

— выраженная интоксикация: медлительность, апа­тичность, сонливость;

— лицо одутловатое, кожа сухая, мучительный зуд, отсутствие потливости, мышечная слабость, мышеч­ное подергивание, большие судороги (снижение каль­ция в крови);

— глубокое шумное дыхание, боли в груди, разви­тие вторичных пневмоний, влажные хрипы, в терми­нальной стадии уремический отек легких;

— развитие уремического перикардита (аускультативно: шум трения перикарда), гипертензивного синдрома, злокачественное течение с развитием ретинопатии;

— уремические васкулиты, висцериты;

— гипотермия;

— анорексия, отвращение к пище, тошнота, рво­та, тяжесть, полнота в эпигастрии после приема пищи, жажда;

— анемия, токсический лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, нарушение свертывания крови;

— поражение костей, изменение скелета, «вторич­ная подагра»;

— смена полиурий на олиго- и анурию, мочевой синдром выражен незначительно.

Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование креатинина сыворотки крови;

— исследование азотистых продуктов обмена (ос­таточного азота, мочевины, мочевой кислоты);

— исследование состояния электролитного и ми­нерального обменов, кислотно-основного состояния;

— ультразвуковое исследование почек;

— ЭКГ-исследование.

Лечение

— диета (физиологическая, полноценная) для предотвращения распада собственного белка, воз­можно в сочетании с парентеральным введением анаболических гормонов (ретаболил по 50 мг внут­римышечно 1 раз в 10-15 дней), расширенный пи­тьевой режим;

— ликвидация гиперкалиемии: введение больших количеств глюкозы 40% — 100 или 200 мл с добавле­нием 15—20 ЕД инсулина, 10%-ного раствора каль­ция хлорида, 3-5%-ного раствора натрия гидрокар­боната (повышение уровня калия в крови до 7 г/сут­ки является абсолютным показателем для подключения к искусственной почке);

— ликвидация гипонатриемии — внутривенное введение 10%-ного раствора натрия хлорида, гипернатриемии — выведение натрийдиуретиками (глюконат кальция 10%-ный раствор), тахистин (0,125 мг);

— ликвидация ацидоза: диета, содовые клизмы, внутривенное введение щелочных растворов;

— ликвидация алкалоза: аммоний или калия хло­рид 200 мл 2%-ного раствора;

— ликвидация анемии: тестостерон по 300 мг в неделю 3—6 месяцев или сустанон по 1 мл внутримы­шечно 1 раз в неделю, препараты железа только при их дефиците, аминокислота гистидин, переливание крови только при острой кровопотере и уровне гемог­лобина ниже 60—70 г/л;

— использование гемодиализа: гидрокарбонатный на капиллярных диализаторах на основе ацетатцеллюлозных высокопроницаемых мембран — 3-5 раз в неделю по 5 ч;

— использование перитонеального диализа (при созревании артериовенозной фистулы, восстановлении функции почечного трансплантата, больным старше 60 лет с неустойчивой гемодинамикой, при диабети­ческой нефропатии, системных заболеваниях, гемор­рагическом синдроме) — диализирующая жидкость небольшими порциями на определенное время вво­дится в полость брюшины, а затем заменяется све­жим раствором;

— использование гемосорбции: удаление из крови токсических веществ при прохождении ее через ко­лонку с активированным углем, содержание токси­ческих веществ заметно снижается через 2 ч от нача­ла процедуры;

— снижение почечной гипертонии: все гипотензив­ные средства, снижение давления до обычных значе­ний не показано, только до «рабочего» уровня для предотвращения снижения фильтрационной функции;

— снижение отечного синдрома: тиазидные про­изводные, фуросемид, с возможным сочетанием с триамтереном, верошпироном при отсутствии гиперкалиемии;

— препараты растительного происхождения: леспенефрил (препарат деспидозы);

— трансплантация почки.

Прогноз

Определяется фазой почечной недостаточности, тем­пами ее развития.

Профилактика

— активное лечение основных заболеваний;

— систематическая плановая вторичная профилак­тика хронической почечной недостаточности;

— диспансеризация.