ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся возникновением пептической язвы в желудке или двенадцатиперстной, кишке. Имеет широкое распространение, чаще страдают мужчины. Отличается выраженной сезонностью обострений. Единой классификации язвенной болезни в настоящий момент не существует, в клинической практике выделяют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные или неассоциироваииые с хеликобактер пилори, медикаментозные и симптоматические язвы.
Помимо язвенной болезни, к дефектам слизистой могут приводить заболевания печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз сосудов брюшной полости. Медикаментозные язвы развиваются после приема аспирина, стероидных гормонов, препаратов НПВС.
Этиология, патогенез
Заболевание мультифакторной природы. Играют роль острые и хронические стрессы, алиментарные нарушения, привычные интоксикации, ульцерогенные лекарственные средства и пр. В настоящее время ведущими причинами признаны наличие бактерии Helicobacter pylori (HP) и нарушение соотношения местных факторов агрессии и защиты. Основными агрессивными факторами являются усиление выработки соляной кислоты и пепсина, а также быстрая эвакуация кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки — «кислотный удар» по слизистой оболочке. Helicobacter pylori (HP) — условно-патогенная бактерия, продуцирующая уреазу (токсин для эпителия желудка, усиливающий воспалительную реакцию слизистой оболочки). Сложная патогенетическая цепочка в конечном итоге приводит к резкому снижению кровотока в сосудах слизистой желудка и нарушению физиологической и репаративной регенерации слизистой. По различным данным, HP выявляют у 60-98% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 40—60% больных язвенной болезнью желудка.
Клиническая картина
Симптоматика язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта. Язвы субкардиального отдела желудка встречаются у лиц старше 50 лет. Боли возникают сразу после еды в районе мечевидного отростка, иногда отдают в область сердца, что требует проведения ЭКГ. Отмечаются упорная изжога, отрыжка пищей, обложенность языка. Часты осложнения, заболевание с трудом поддается медикаментозному лечению.
Язвы угла и тела желудка встречаются наиболее часто. Боли возникают через 10—30 минут после еды, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Язык обложен густым серовато-белым налетом.
Язвы антрального отдела желудка преобладают в молодом возрасте. Беспокоят «голодные» боли, изжога, иногда рвота кислым. Течение благоприятное, язва рубцуется в. минимальные сроки.
Язвы пилорического отдела желудка протекают тяжело. Боли резкие, в любое время суток, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что приводит к отказу больных от пищи и похуданию. Специфическим осложнением является сужение пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90% случаев). Больных беспокоят изжога, «голодные» боли в ночные, часы и спустя 3—4 часа после еды, локализация обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье, успокаиваются от приема пищи, особенно молока. Отмечаются упорная изжога, отрыжка кислым, часто рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, характерны запоры.
Постбульбарные язвы характеризуются упорными болями в мезогастральной и пилородуоденальной зонах спустя 3—4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберья, рвота на высоте боли, которая не приносит облегчения, изжога, запоры. Нередко в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. Возможны кишечные кровотечения.
Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют примерно 20% всех поражений. Причем первичным является язвенный дефект двенадцатиперстной кишки, а спустя некоторое время к нему присоединяется язва желудка, которая определяет дальнейшую клинику.
Осложнения
Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. При обильном кровотечении отмечаются рвота с примесью крови темного цвета или «кофейной гущи», бледность кожи, головокружения, коллапс. Пациент нуждается в экстренной доставке в стационар. Желудочные кровотечения слабой интенсивности могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, мелена.
Перфорация язвы: боли резкие, «кинжальные», выражены бледность кожных покровов, похолодание конечностей. Рвота бывает редко. Развивается коллапс. Происходит защитное напряжение мышц живота. Спустя несколько часов наступает мнимое улучшение самочувствия. Затем с развитием перитонита состояние начинает быстро ухудшаться. Пациент должен быть доставлен в стационар в первые часы заболевания, от этого зависит благополучие его прогноза.
Пенетрация язвы возникает тогда, когда в результате длительного воспаления произошло сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Язва может пенетрировать в поджелудочную железу, сальник.
При этом развиваются ночные боли в эпигастрии, часто отдающие в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, купировать боль не удается.
Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка. При незначительной степени стеноза периодически возникает рвота съеденной пищей, тяжесть в эпигастрии после еды. При выраженном стенозе наблюдается постоянная задержка части пищи в полости желудка, гниение и брожение, перерастяжение его стенок, симптом «плеска». Пациенты худые, истощены, нередко на поверхности живота можно наблюдать рельеф «песочных часов».
Варианты течения
При легком течении обострения возникают не чаще 1 раза в 1—3 года, болевой и диспептический синдромы умеренно выражены, заживление язвенной поверхности наступает уже через 4-6 недель от начала лечения. Если рецидивы возникают 2 раза в год, то говорят о течении средней тяжести, болевой и диспептический синдромы выражены значительнее, заживление наступает через 2,5 месяца. При тяжелом течении обострения Возникают 3—4 раза в год, боли купируются спустя 10—14 дней от начала терапии, возможно развитие осложнений.
Диагностика
Диагностика язвенной болезни основана как на данных объективного исследования и анамнеза, так и на данных лабораторных и инструментальных способов исследования. В ОАК иногда эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, замедление СОЭ. Копрологическое исследование выявляет наличие «скрытой крови». Кислотность желудочного сока при язве желудка нормальная или слегка снижена, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — повышена. Рентгеноскопия желудка: при открытой язве — симптом «ниши», или «депо» контрастного вещества, нарушения сократительной функции желудка (спазм привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка). ФГДС: язва соответствующей локализации, с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; региональная слизистая оболочка отечна, разрыхлена, гиперемирована. Биопсия: некротический детрит, деструктированные нейтрофилы, эритроциты, коллагеновые волокна. Обязательно исследование биоптата на наличие HP.
Лечение
Консервативное лечение язвенной болезни
Лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения при отсутствии осложнений можно проводить в амбулаторных условиях. Диета № 1а, 1б, 1. Питание дробное, 5—6 раз в сутки. В целях эрадикации HP при дуоденальной локализации язвы применяют сочетание 1-2 антибиотиков и блокаторов «протонной помпы», при язве желудка лучше использовать антибиотики и Н2-гистаминоблока-торы последних генераций. Наиболее эффективны амоксициллин в дозе 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, тетрациклин по 1 г 2 раза в сутки, блокаторы «протонной помпы» (омепразол, рабепрозол) по 20 мг 2 раза в сутки. Если Эрадикация уже проводилась ранее, в схему включают не менее 4 препаратов, причем очень эффективны препараты висмута (де-нол). При наличии болевого синдрома показаны препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) или спазмолитиков (ношпа, папаверин). Используют препараты антацидного и ангисекреторного действия — М-холинолитик гастроцепин по 1 таблетке 2 раза в сутки, маалокс по 1—2 таблетки через 1,5 часа после еды.
Среди методов физиотерапевтического воздействия хороший эффект оказывают КВЧ-терапия, озокеритные и парафиновые L аппликации.
Оперативное лечение язвенной болезни
Хирургическое лечение язвенной болезни проводится в случаях рефрактерности язвы к консервативной терапии (отсутствие эффекта от различных комбинаций препаратов в течение 3 месяцев), При рецидивах обострений более 2 раз в год и развитии Любых осложнений (за исключением незначительного объема кровотечений, прекращающихся самостоятельно).
Диспансеризация
Наблюдение гастроэнтеролога (терапевта) после купирования обострения — 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3-6 месяцев. После рубцевания язвы при повышенной или нормальной кислотности для профилактики обострения рекомендуется прием гастроцепина или маалокса либо Н2-истаминоблокатора в поддерживающих дозах на ночь в течение нескольких месяцев, иногда до года. Проводится активное противорецидивное лечение весной и осенью. Санаторно-курортное лечение показано только в стадии стойкой ремиссии в условиях Ессентуков, Пятигорска, Железноводска, Старой Руссы. Снятие с учета производится не ранее чем через 3 года при отсутствии обострений.