ТИРЕОИДИТЫ

ТИРЕОИДИТЫ

Неоднородная группа воспалительных заболеваний щитовидной железы с разной этиологией и многооб­разными клиническими проявлениями.

Классификация

По МКБ-10 тиреоидиты составляют отдельную под­группу заболеваний из 1-й группы «Болезни щито­видной железы» IV класса «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ». К тиреоидиту относятся:

— острый тиреоидит;

— подострый тиреоидит;

— хронический тиреоидит с преходящим тирео­токсикозом;

— аутоиммунный тиреоидит;

— тиреоидит хронический;

— тиреоидит неуточненный.

Острый тиреоидит

Заболевание редкое.

Этиология

— Streptococcus pyogenes;

— Staphylococcus aureus;

— Streptococcus pneumoniae;

— Salmonella spp;

— Escherichia coli;

— грибы (возбудители кокцидиоидоза).

Патогенез

— гематогенный или лимфогенный путь распрост­ранения;

— прямое проникновение возбудителя в ткань щитовидной железы при травме.

Клиника

— боль и отек на передней поверхности шеи;

— боль может иррадиировать в ухо, нижнюю че­люсть;

— боль усиливается при глотании и поворотах головы;

— лихорадка, озноб;

— объективно: покраснение кожи на передней по­верхности шеи, сильная болезненность при пальпа­ции, при абсцессе — флюктуация.

Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (лейкоци­тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево);

— радиоиммунологическое исследование уровня тиреоидных гормонов и ТТГ (содержание тиреоидных гормонов нормальное, иногда повышение общего Т4);

— определение уровня неорганического йода в моче диагностическими тест-полосками;

— сцинтиграфия щитовидной железы (обязатель­на при появлении болезненного образования на пере­дней поверхности шеи) — пораженный участок не поглощает изотоп (холодный);

— пункционная трепанбиопсия щитовидной железы.

Течение

Острое, рецидивы встречаются редко.

Осложнения

Абсцесс щитовидной железы.

Дифференциальная диагностика

— подострый тиреоидит;

— флегмона шеи;

— острое кровоизлияние в кисту щитовидной железы;

— аденома щитовидной железы;

— рак щитовидной железы;

— инфекция кисты щитовидно-язычного протока;

— инфекция бронхиогенной кисты.

Лечение

— антибиотикотерапия: парентеральное введение с учетом чувствительности микрофлоры;

— вскрытие и дренирование абсцесса.

Прогноз

Благоприятный.

   Подострый гранулематозный тиреоидит

Этиология

— вирус Коксаки;

— аденовирусы;

— вирус эпидемического паротита;

— ЕСНО-вирусы;

— вирусы гриппа, Эпштейна—Барра;

— генетическая предрасположенность (заболевае­мость выше у лиц с HLA-Bw35).

Патогенез

Заболевание протекает в несколько стадий:

1) продромальная продолжается несколько недель;

2) начальная, или острая (тиреотоксическая), про­должается 4—8 недель, сопровождается избыточным поступлением тиреоидных гормонов в организм;

3) эутиреоидная продолжается несколько недель, снижение поступления тиреоидных гормонов в орга­низм из-за повреждения и разрушения фоллику­лов, снижение функциональной активности тироцитов;

4) гипотиреоидная продолжается 2-3 месяца, ис­тощение запасов тиреоидных гормонов и снижение числа функционально активных тироцитов;

5) выздоровления — восстановление структуры и секреторной функции щитовидной железы.

Клиника

Продромальная стадия:

— продолжается несколько недель;

— отмечается миалгия, субфебрильная температу­ра тела, общее плохое самочувствие, ларингит, иног­да дисфагия.

Острая стадия:

— боль на одной стороне передней поверхности шеи;

— боль иррадиирует в ухо или нижнюю челюсть с той же стороны;

— постепенное распространение боли на другую сторону шеи;

— боль усиливается при глотании и поворотах го­ловы;

— развитие симптомов тиреотоксикоза — тахи­кардии, похудания, раздражительности и потливос­ти (у 50% больных);

— объективно: болезненность при пальпации, на­личие плотного, узлового образования в области щи­товидной железы, чаще с одной стороны, реже отме­чается двусторонняя болезненность и зоб, могут быть тахикардия, увеличение пульсового давления, повы­шение температуры кожи, потливость.

Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (нормохромная анемия, незначительный лейкоцитоз, СОЭ > 50 мм/ч);

— радиоиммунологическое определение уровня ти­реоидных гормонов и ТТГ (в зависимости от стадии за­болевания, в острой стадии повышение общего Т4 и Т3);

— определение уровня неорганического йода в моче диагностическими тест-системами (в зависимости от ста­дии заболевания, в острой стадии возможно повышение);

— сцинтиграфия щитовидной железы (в острой стадии поглощение радиоактивного йода щитовидной железой снижено);

— ультразвуковое исследование щитовидной же­лезы (для изучения структуры органа).

Течение

Длительное.

Осложнения

— тиреотоксикоз;

— гипотиреоз.

Дифференциальная диагностика

— острый тиреоидит;

— флегмона шеи;

— кровоизлияние в кисту щитовидной железы;

— фарингит;

— эзофагит;

— средний отит;

— десневой или парадентальный абсцесс;

— диффузный токсический зоб (с болезненной при пальпации щитовидной железой);

— недифференцированный рак щитовидной железы;

— синдром височно-нижнечелюстного сустава.

Лечение

В острой стадии:

— ацетилсалициловая кислота 600 мг каждые 3-4 ч;

— преднизон 10-20 мг внутрь 2 раза в сутки (по­ложительный эффект наступает через несколько ча­сов после приема первой дозы, отсутствие обезболи­вающего эффекта ставит под сомнение правильность диагноза, доза преднизона начинает снижаться через неделю на 5 мг каждые 2—3 дня, длительность лече­ния не должна превышать нескольких недель, в про­цессе отмены боль может рецидивировать, при этом дозы преднизона увеличиваются);

— β-адреноблокаторы (пропранолол) 20-40 мг внутрь 3-4 раза в день.

В эутиреоидной стадии:

— заместительной терапии тиреоидными гормона­ми не требуется.

В гипотиреоидной стадии:

— заместительная терапия левотироксином по 0,10-0,15 мг/сутки внутрь.

Прогноз

Благоприятный, почти у всех больных функция щи­товидной железы полностью восстанавливается (эутиреоз).

    Подострый лимфоцитарный тиреоидит

Характеризуется внезапным появлением симпто­мов тиреотоксикоза, повышением общего Т4 и Т3, сво­бодного Т4 и Т3, снижением поглощения радиоактив­ного йода щитовидной железой, отсутствием болей в области щитовидной железы и безболезненным при пальпации зобом.

Этиология

— генетическая предрасположенность (заболева­ние с высокой частотой встречается среди больных с HLA-DRw3 и HLA-DRw5);

— вирусная природа.

Патогенез

Заболевание протекает в несколько стадий:

1) начальная, или тиреотоксическая, продолжает­ся от 6 недель до 3—4 месяцев (редко дольше);

2) эутиреоидная — продолжается 3-4 недели, на этой стадии запасы тиреоидных гормонов в щитовид­ной железе постепенно истощаются;

3) гипотиреоидная (развивается у 25—40% больных) продолжается не дольше 2—3 месяцев; снижение уров­ня тиреоидных гормонов;

4) выздоровления — восстановление эутиреоидного состояния.

Клиника

— нервозность, сердцебиение, тревожность, потли­вость, непереносимость жары, похудание, частый стул;

— выраженность симптомов колеблется от слабой до значительной в зависимости от тяжести течения;

— послеродовой подострый лимфоцитарный тире­оидит возникает в сроки от 6 недель до 3 месяцев после родов;

— объективно: диффузный зоб небольших разме­ров, плотный, безболезненный при пальпации; у по­ловины больных зоб отсутствует.

Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (умеренное повышение СОЭ);

— радиоиммунологическое исследование (повыше­ны общий Т4, общий Т3, свободный Т4, свободный Т3, соотношение Т3/Т4 меньше 20:1);

— сцинтиграфия щитовидной железы (поглоще­ние радиоактивного йода щитовидной железой за 24 ч снижено);

— исследование уровня неорганического йода в моче диагностическими тест-системами (содержание увеличено);

— иммуноферментное исследование наличия ан­титиреоидных антител (выявляются более чем у по­ловины больных).

Течение

— длительное, возможен переход в хроническую форму;

— послеродовой подострый лимфоцитарный тире­оидит может рецидивировать при следующей бере­менности.

Осложнения:

— тиреотоксикоз;

— гипотиреоз.

Дифференциальная диагностика (см. табл. 44)

— диффузный токсический зоб;

— другие формы тиреотоксикоза.

Таблица 44

Дифференциальная диагностика подострого лимфоцитарного тиреоидита

Признак

Подострый

лимфоцитарный

тиреоидит

Диффузный токсический зоб

Начало заболевания

Острое

Постепенное

Выраженность

симптомов

От легкой до умеренной

От умеренной до сильной

Длительность

симптоматики

< 3 месяцев

> 3 месяцев

Зоб

Очень плотный,

диффузный,

небольшой

Мягкий или умеренно плотный, диффузный

Шум крови над щитовидной железой

Отсутствует

Часто

прослушивается

Экзофтальм,

претибиальная

микседема

Отсутствуют

Часто имеются

Отношение Т3/Т4

<20:1

>20:1

Поглощение радиоактивного йода

Снижено

Повышено

Лечение

В тиреотоксической стадии:

— в-адреноблокаторы (пропранолол) 20-40 мг внутрь 3-4 раза в день;

— антитиреоидные средства не эффективны, не назначаются.

В эутиреоидной стадии: заместительной терапии тиреоидными гормонами не требуется.

В гипотиреоидной стадии: заместительная терапия левотироксином 0,1-0,15 мг в сутки внутрь.

Прогноз

Относительно благоприятный при своевременно начатом лечении, возможен переход в хронический тиреоидит.

    Хронический лимфоцитарный тиреоидит

Органоспецифическое аутоиммунное заболевание с развитием соединительной ткани в щитовидной же­лезе, свидетельствующее о длительно протекающем воспалительном процессе.

Этиология

— генетическая предрасположенность (часто встре­чается HLA-DR5);

— предшествующий воспалительный процесс в щи­товидной железе.

Патогенез

— заболевание может проявляться различным фун­кциональным состоянием щитовидной железы — ги­потиреоз, эутиреоз или тиреотоксикоз;

— появляющиеся антитиреоидные аутоантитела на­правлены против поврежденных тироцитов, когда воспалительный процесс не может быть до конца раз­решен с помощью противовоспалительных реакций организма (фагоцитоз, неспецифические иммуногло­булины и др.);

— развитие иммунных реакций с образованием ан­титиреоидных аутоантител отражает стадию хронизации заболевания.

Клиника

— чаще выявляется у женщин среднего возраста с бессимптомным зобом (95%);

— ощущается давление, напряженность на пере­дней поверхности шеи за счет увеличения щитовид­ной железы;

— возможны боли в области шеи, легкая дисфагия или охриплость голоса;

— увеличение щитовидной железы происходит постепенно, бессимптомно;

— отмечается слабость, сонливость, отечность лица, брадикардия при гипотиреоидной форме;

— у 2—4% больных встречается тиреотоксическая форма хронического лимфоцитарного тиреоидита (хаситоксикоз) с легким или умеренным тиреотоксикозом;

— объективно: симметричный, очень плотный, подвижный зоб, может быть неравномерной или уз­ловой консистенции, возможно пальпирование оди­ночного узла.

Лабораторно-диагностическое исследование

— радиоиммунологическое определение уровня ти­реоидных гормонов и ТТГ (уровни общего Т4 и Т3 и ТТГ нормальные или сниженные);

— проба с тиролиберином (определение секреторной функции щитовидной железы) — секреция ТТГ усиле­на, что указывает на снижение секреторной функции;

— иммуноферментный метод определения антитиреоидных аутоантител (титр антител к тиреоглобулину, микросомальным антигенам, йодидпероксидазе высокий);

— сцинтиграфия щитовидной железы (симметрич­ное увеличение щитовидной железы с неравномер­ным распределением изотопа);

— проба с поглощением радиоактивного йода;

— использование дифференциально-диагностических математических таблиц для разграничения гипо­тиреоза и эутиреоза (критический вес основных сим­птомов равен 0, при гипотиреозе отмечается положи­тельная сумма, при эутиреоидном — отрицательная);

— определение уровня экскреции неорганическо­го йода с мочой диагностическими тест-системами;

— определение антитоксической активности сы­воротки крови;

— тонкоигольная биопсия узла.

Течение

Длительное, прогрессирующее.

Осложнения

— хронический ринит;

— хронический фарингит;

— хронический глоссит;

— затяжные пневмонии;

— хронический атрофический гастрит;

— гипохромная анемия.

Дифференциальная диагностика

— отечный синдром при заболеваниях сердца, почек;

— врожденная идиопатия;

— болезнь Дауна;

— пернициозная анемия.

Таблица 46

Критерии гипофункции щитовидной железы

Критерии

Гипотиреоидное состояние

Уровень неорганического йода в моче

Менее 5,0 мкг/сутки

Антитоксическая активность сыво­ротки

Менее 2,0 ЕД/мл

Наличие антитиреоидных антител

Имеются

Лечение

— тиреоидные гормоны в полной замещающей дозе

— левотироксин 2—3 мкг/кг в сутки внутрь; эффек­тивность лечения оценивается не ранее чем через 3— 6 месяцев; увеличение дозы левотироксина целесооб­разно в случае сохранения повышенного уровня ТТГ; лечение пожизненное;

— хирургическое лечение при хроническом лим­фоцитарном тиреоидите противопоказано из-за высо­кого уровня рецидивирования; оперативные вмеша­тельства проводятся только при сдавлении возврат­ного гортанного нерва, при подозрении на злокачественное новообразование.

Прогноз

— при своевременной диагностике и лечении от­носительно благоприятный;

— у пожилых людей прогноз сложный из-за нали­чия коронаросклероза.

Профилактика

— осторожное применение тиреостатических пре­паратов;

— исключение облучения щитовидной железы.

  Хронический фиброзный тиреоидит

Редкое воспалительное заболевание с выражен­ным фиброзом щитовидной железы и окружающих тканей.

Гипотеза фиброзирующего варианта развития хро­нического лимфоцитарного тиреоидита не подтвер­дилась.

Этиология

Остается неизвестной.

Клиника

— ощущение давления в области шеи, затруднен­ное глотание и дыхание;

— симптомы гипотиреоза;

— объективно: крайне плотная неподвижная щи­товидная железа, увеличенная равномерно или толь­ко с одной стороны.

Лабораторно-диагностическое исследование

— алгоритм обследования соответствует другим но­зологическим формам тиреоидита;

— антитиреоидные антитела отсутствуют;

— при сцинтиграфии снижение включения изото­па в пораженные участки.

Течение

Прогрессирующее.

Дифференциальная диагностика

— хронический лимфоцитарный тиреоидит;

— рак щитовидной железы;

— актиномикоз щитовидной железы.

Лечение

1) заместительная терапия тиреоидными гормона­ми не приводит к регрессии зоба;

2) хирургическое лечение показано:

— при больших размерах зоба;

— смещении и сдавлении окружающих органов;

— обструкции дыхательных путей.

Яндекс.Метрика