СПОНДИЛОАРТРИТ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)
Спондилоартрит анкилозирующий (болезнь Бехтерева) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника и суставов, приводящее к анкилозу и характеризующееся прогрессирующим течением. Встречается с частотой 0,05% по популяции, преимущественно (90%) у мужчин в возрасте 15—30 лет. В зависимости от основных клинических проявлений выделяют:
I. Центральную форму, при которой поражается только позвоночник; в ней различают два вида: кифозный — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного отдела позвоночника; ригидный — отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска.
II. Ризомиелическую форму, при которой, помимо позвоночника, поражаются так называемые корневые суставы (плечевые, тазобедренные).
III. Периферическую форму (кроме позвоночника, поражаются периферические суставы — локтевые, коленные и голеностопные).
IV. Скандинавскую форму, характеризующуюся поражением мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите.
V. Висцеральную форму, при которой, независимо от стадии поражения позвоночника и суставов, выявляются поражения внутренних органов (сердца, аорты, почек, глаз).
Этиология, патогенез
Этиология заболевания окончательно не установлена. Ведущими факторами считают хронические воспалительные процессы урогенитального тракта, носительство клебсиелл в толстом кишечнике, травмы костей таза; к предрасполагающим факторам относят наследственность, переохлаждение, гормональные нарушения и др. Маркером является антиген гистосовместимости HLA В27, выявляемый у 90% больных.
В основе развития заболевания лежит генетически обусловленный измененный иммунный ответ, для которого характерно усиление гуморального и ослабление клеточного механизма. Предполагается возможность иммунокомплексной патологии. Первичный воспалительный процесс возникает в крестцово-подвздошных, межпозвоночных, реберно-позвоночных суставах и отличается прогрессирующим и рецидивирующим характером.
Клиническая картина
Начало заболевания обычно приходится на возраст между 20 и 30 годами. Первоначально может отмечаться, только изменение общего самочувствия — утомляемость, похудание, повышенная потливость, иногда субфебрилитет. Однако чаще центральная форма болезни Бехтерева начинается незаметно либо после перенесенной острой инфекции, переохлаждения, травмы. Больных беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при физической нагрузке, длительном пребывании тела в одном положении или в покое (по ночам). Характерно усиление болей ближе к утру (в 3—4 часа), после подъема они исчезают. Могут отмечаться боли в ягодичной области, отдающие попеременно в правую или левую ногу, а также боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и чиханье.
Объективно осанка в норме, ходьба не нарушена, движения в позвоночнике сохранены. В дальнейшем возникает тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника, скованность и напряженность прямых мышц спины. Пальпаторно определяется болезненность в области крестцово-подвздошных, грудино-ключичных и грудино-реберных сочленений, в грудном отделе позвоночника, а также в местах прикрепления сухожилий. При рентгенологическом исследовании выявляют признаки сакроилеита — краевые эрозии, сужение суставной щели, периартикулярный склероз, в дальнейшем анкилоз и облитерация сустава.
Позднюю стадию заболевания диагностируют спустя 8-10 лет от его начала. Типичными симптомами в этот период являются нарушение осанки — поза «просителя» (кифозный вид) или доскообразная спина с выпрямленными физиологическими изгибами позвоночника (ригидный вид). Анкилозы реберно-позвоночных суставов приводят к снижению подвижности грудной клетки, нарушению вентиляции легких, что проявляется одышкой. Отмечается выраженная атрофия прямых мышц спины, что заставляет больного передвигаться, широко расставив ноги и качая головой.
Поражение шейного отдела позвоночника развивается поздно, боли при этом носят упорный характер, наблюдаются плечевая невралгия, боли в области сердца, приступы удушья, мышечные судороги, повышение АД. Пальпаторно определяется болезненность в области затылочных ямок, а также задней группы шейных мышц. Движения позвоночника во всех направлениях резко ограничены, чтобы посмотреть в сторону, больной поворачивается всем телом.
Ризомиелическая форма заболевания характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов болезнь протекает благоприятно с редким нарушением функции.
Кроме болей в спине, отмечаются боли в плечевых суставах при движении и физической нагрузке. Пальпаторно определяются болезненность в области пораженного сустава, иногда повышение местной температуры и припухлость.
В большинстве случаев тазобедренные суставы и позвоночник поражаются одновременно. Если поражение тазобедренных суставов возникает раньше, отмечаются жалобы на боли в тазобедренном суставе (чаще всего при движении и ходьбе) с иррадиацией в пах, бедро, колени. Ограничение движений в тазобедренном суставе наступает рано, чему способствуют боли, а затем и мышечные контрактуры.
Обычно эти изменения преходящи, но в ряде случаев развивается хронический артрит с резкой атрофией мышц и ограничением движений.
При рентгенографическом исследовании на ранней стадии процесса выявляются незначительный остеопороз, уплотнение хрящевой ткани сустава, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты. Сужение суставных щелей отмечается в поздней стадии заболевания. У большинства больных анкилозирование тазобедренных суставов происходит без предшествующей деструкции костно-хрящевой ткани. Вначале оссификация происходит по наружному краю суставных поверхностей, затем процесс распространяется по направлению к центру. Через 2—3 года на рентгенограмме выявляется полный анкилоз сустава. Это типично именно для болезни Бехтерева.
Периферическая форма болезни Бехтерева характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов, различных отделов позвоночника и периферических суставов. Обычно артрит при этой форме имеет доброкачественное течение. Первая атака артрита продолжается от 2 недель до 2 месяцев, в дальнейшем возникают рецидивы, через 3—5 лет возможна хронизация процесса. Рентгенологически обнаруживаются изменения в крестцово-подвздошных суставах и различных отделах позвоночника, идентичные изменениям при центральной форме, в зависимости от давности болезни и сроков вовлечения позвоночника в патологический процесс. В периферических суставах изменения выявляются редко.
Скандинавская форма болезни Бехтерёва встречается редко. Для нес характерно развитие артрита суставов кистей, сходного с ревматоидным артритом. Течение более благоприятное, без выраженных экссудативных изменений и деструкции. Диагностика возможна только в тех случаях, когда отмечаются поражения крестцово-подвздошных суставов или позвоночника, характерные для болезни Бехтерева.
Висцеральные поражения при болезни Бехтерева касаются преимущественно сердца (миокардиты, перикардиты), аорты (аортит), почек (нефрит, амилоидоз) и глаз (ирит, иридоциклит, склерит, увеит) и встречаются в 25% случаев. Наиболее выраженные изменения отмечены в аорте и почках (амилоидоз).
Диагностика, дифференциальная диагностика
Основные симптомы болезни Бехтерева:
— боли воспалительного характера в пояснично-крестцовой области;
— чувство скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;
— доброкачественный рецидивирующий моноолигоартрит нижних конечностей у лиц молодого возраста;
— клинические признаки сакроилеита;
— поражение грудино-ключичных и грудино-реберных сочленений;
— ирит, иридоциклит в анамнезе или в период обследования;
— признаки двустороннего сакроилеита;
— сцинтиграфическое выявление повышения концентрации радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудино-реберных суставов;
— повышение термогенной активности в области крестцово-подвздошных суставов и поясничного отдела позвоночника.
Второстепенные симптомы при болезни Бехтерева:
— периодические односторонние боли в области крестца;
— рецидивирующий негнойный уретрит;
— хронический колит;
— конъюнктивит;
— кифоз в грудном отделе позвоночника;
— сглаженность поясничного лордоза;
— напряжение прямых мышц спины;
— ограничение движений в позвоночнике;
— признаки одностороннего сакроилеита на рентгенограмме;
— поражение аорты;
— отягощенная наследственность (болезнь Бехтерева у родственников).
Критерии степени активности:
— минимальная — боли в позвоночнике и суставах преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам, СОЭ до 20 мм/ч, С-реактивный белок слабоположительный;
— умеренная — постоянные боли в позвоночнике (суставах), умеренная скованность по утрам, СОЭ — 20-40 мм/ч, С-реактивный белок положительный;
— выраженная — сильные, постоянные боли в позвоночнике и суставах, СОЭ — 40-60 мм/ч, С-реактивный белок резкоположительный, фибриноген более 65 г/л.
Дифференцировать анкилозирующий спондилоартрит следует с ревматоидным артритом (клиника, рентгенологические признаки), деформирующим остеоартрозом (развитие заболевания преимущественно у молодых мужчин; усиление болей в состоянии покоя или при длительном пребывании в одном и том же положении, особенно во второй половине ночи). При дегенеративном процессе, наоборот, боли возникают или усиливаются после физической нагрузки в конце рабочего дня; поражение периферических суставов нередко предшествует заболеванию позвоночника.
Лечение
Лечение проводится ревматологом. При наличии признаков активности болезни в первую очередь используют нестероидные противовоспалительные препараты — индометацин, ортофен, вольтарен в суточной дозировке 150 мг. Один из этих препаратов используется длительно, в течение не менее 5—6 месяцев. Затем доза снижается до поддерживающей, то есть до минимальной дозы, оказывающей лечебный эффект.
Другие препараты группы НПВС и кортикостероидные средства при болезни Бехтерева малоэффективны. Последние применяются, чаще для местной терапии (внутрисуставное введение препаратов) при артрите периферических суставов. При иридоциклите используются средства, расширяющие зрачок, кортикостероиды местно или внутрь.
Однако основное значение имеют постоянные упорные физические упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника. Особое внимание необходимо уделять укреплению мускулатуры спины. Следует проводить регулярные курсы массажа. В период стихания обострения можно проводить санаторно-курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн.
Хирургическое лечение проводится при развившейся тугоподвижности тазобедренных суставов, их заменяют специальными протезами. В случае необходимости используют и хирургическую коррекцию деформаций позвоночника.
Диспансеризация
Больных наблюдает ревматолог. Необходим дифференцированный подход при разных степенях активности. Больные нуждаются в рациональном трудоустройстве, при глубокой функциональной недостаточности (анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов) они полностью утрачивают трудоспособность и должны быть освидетельствованы МСЭК с переводом на инвалидность.