Медицинский портал "Вивмед"

  Воспалительное заболевание перикарда, являюще­еся чаще местным проявлением определенного забо­левания (туберкулез, ревматизм, диффузные заболе­вания соединительной ткани) или сопутствующим заболеванием миокарда и эндокарда.

  Перикардит — это фиброзное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и па­риетального листков перикарда.

  Этиология:

1) инфекционные перикардиты,:

— неспецифические бактериальные;

— туберкулезные;

— брюшнотифозные, дизентерийные;

— вирусные, риккетсиозные;

— грибковые;

2) асептические перикардиты:

— аллергические;

— при системных поражениях соединительной ткани;

—   при повреждениях: травматический, эпистенокардитический;

—   аутоиммунные (постинфарктный, посткомиссуротомический);

— при заболеваниях крови, геморрагических диа­тезах, лучевых поражениях, гемодиализе;

— при злокачественных опухолях;

— при глубоких обменных нарушениях (уремичес­кий, подагрический);

— идиопатические перикардиты.

  Патогенез

1) проникновение инфекции в полость перикарда гематогенным или лимфогенным путем;

2) усиление экссудативных процессов в перикарде;

3) выход фибриногена, образование фибрина в по­лости перикарда;

4) формирование фиброзного перикардита;

5) разрушение мезотелия под слоем фибрина, сра­щение фибринозных масс с подлежащей тканью;

6) при тотальном вовлечении перикарда в воспали­тельный процесс развитие экссудативного перикардита;

7) скопление большого количества экссудата в по­лости перикарда проявляется синдромом тампонады сердца (затруднение диастолического наполнения по­лостей сердца кровью с развитием застойной недоста­точности по правожелудочковому типу):

— при острой тампонаде быстрое накопление жид­кости в перикарде;

— при подострой тампонаде медленное накопле­ние жидкости, не сопровождающееся развитием зас­тойных явлений;

— при хронической тампонаде образование мас­сивных спаек, грубых сращений листков перикарда, отложения солей кальция, приводящие к панцирно­му сердцу (чаще при туберкулезных перикардитах).

  Патологическая анатомия:

1) вовлечение в процесс сердечной оболочки, чаще висцерального листка;

2) перикардиты бывают:

— фибринозными;

— серозными;

— серозно-фибринозными;

— серозно-геморрагическими;

— геморрагическими;

— гнойными;

— гнилостными;

3) спаечный процесс не ограничивается полостью перикарда, может выходить за его пределы, приво­дить к образованию сращений с плеврой, средостени­ем, диафрагмой, с передней грудной стенкой, могут затрагиваться полые и печеночные вены.

  Классификация

  По МКБ-10 перикардиты различаются по этиологи­ческому и клинико-морфологическому признакам, от­носятся к 6-й группе «Другие болезни сердца» IX клас­са «Болезни системы кровообращения»:

1) острый перикардит:

— острый перикардиальный выпот;

— острый неспецифический идиопатический пе­рикардит;

— инфекционный перикардит;

— другие формы острого перикардита;

2) другие болезни перикарда:

— хронический адгезивный перикардит;

— хронический констриктивный перикардит;

— гемоперикард, не квалифицированный в дру­гих рубриках;

— перикардиальный выпот (невоспалительный);

— тампонада сердца;

— другие уточненные болезни перикарда;

— болезни перикарда неуточненные.

  Клиника

Основные синдромы:

— поражения перикарда;

— острофазовых нарушений;

— иммунных нарушений;

— сопутствующих заболеваний (на основе которых развивается перикардит).

  Острые перикардиты:

— при сухом (фибринозном) перикардите: появле­ние боли в области сердца различной силы (от силь­ной до тупой, ноющей), локализуется обычно за гру­диной или в области верхушки сердца, иррадиирует в левую лопатку, шею, эпигастрий, левую руку;

— объективно: границы и тоны сердца не измене­ны, шум трения перикарда, чаще определяется на грудине и слева от парастернальной линии, выслу­шивается в любой фазе сердечного цикла, иногда мо­жет выслушиваться только в положении сидя или в коленно-локтевом положении, лучше выслушивается на вдохе, имеет царапающий оттенок, более высокий, чем другие шумы сердца, может сохраняться несколь­ко часов или месяцев;

— при выпотном (экссудативном) перикардите (раз­вивается после стадии сухого перикардита или ми­нуя ее): появление одышки, уменьшающейся в поло­жении сидя, при наклоне туловища вперед, появле­ние кашля, обычно сухого, возможна рвота;

— объективно: повышение температуры тела, уве­личение границ сердца во все стороны, уменьшение или исчезновение верхушечного толчка, набухание шейных вен (пульсация на глаз не заметна), тоны резко приглушены, синусовая тахикардия, возможен шум трения перикарда (при небольшом количестве экссудата), при накоплении ослабевает;

— пульс при большом выпоте уменьшается, осо­бенно на вдохе (парадоксальный пульс), артериаль­ное давление снижается, особенно систолическое.

  Тампонада сердца:

— сильные боли за грудиной, коллапс, тахикар­дия, парадоксальный пульс;

— при сдавлении верхней полой вены — «кон­сульская» голова, «воротник Стокса»;

— при сдавлении нижней полой вены — гепатомегалия, «преждевременный» асцит, поза Брейтмана, периодическое нарушение сознания.

  Хронические перикардиты:

— при адгезивном (слипчивом) перикардите: раз­витие спаечного процесса (следствие гнойных, тубер­кулезных и геморрагических перикардитов); может протекать бессимптомно, чаще отмечаются боли в об­ласти сердца, сухой кашель, усиливающийся при физическом напряжении;

— объективно: возможно втяжение области верху­шечного толчка (симптом Сали-Чудновского), сочета­ние его с диастолическим венозным коллапсом Фридрейха и продиастолическим «тоном броска»; грани­цы сердца расширены, при облитерации полостей и сращении перикарда с передней брюшной стенкой границы относительной и абсолютной тупости слива­ются; при аускультации трехчленный характер — до­полнительный щелчок к концу систолы, не меняется от вдоха или выдоха, возможно появление систоли­ческого шума над передней поверхностью сердца, непроводящегося за пределы сердца;

— при констриктивном (сдавливающем) перикар­дите: в ранних стадиях одышка, возникающая вна­чале при физической нагрузке, затем в покое, не­большой цианоз губ и кончика носа; в развернутой стадии появление триады Бека (высокого венозного давления, асцита, «малого тихого сердца»);

— объективно: набухание шейных вен, одутлова­тость лица, цианоз, положение ортопноэ, трофичес­кие расстройства; верхушечный толчок исчезает, необнаруживается пальпаторно, пульс учащен, малой амплитуды, мерцательная аритмия, артериальное дав­ление снижено, особенно систолическое, повышено венозное давление; размеры сердца могут быть не уве­личены, тоны сердца приглушены, может быть низ­кий систолический шум, отмечается анасарка, гид­роторакс, асцит;

— чаще отмечается у мужчин, основная причина — туберкулез.

  Лабораторно-диагностическое исследование

1) исследование общего анализа крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ — выра­женность зависит от воспалительных проявлений;

2) рентгенологическое исследование: обнаружение выпота, изменение конфигурации сердечной тени, уменьшение пульсации контуров сердца при хрони­ческих перикардитах, утолщение перикарда, отложе­ние извести;

3) ЭКГ-исследование:

— при сухом перикардите во всех отведениях сег­мент ST приподнят над изолинией с постепенной нор­мализацией, возможно появление отрицательного зуб­ца Т; изменения напоминают острый инфаркт мио­карда, нет изменения зубца Q и комплекса QRS, изменения сегмента ST никогда не бывают дискордантными;

— при экссудативном перикардите снижение вольтажа всех зубцов, экстрасистолия, мерцательная аритмия;

4) ЭхоКГ-исследование: визуализация изменений в сердце;

5) зондирование сердца, измерение давления в по­лостях;

6) диагностическая пункция: цитологическое, бак­териологическое, биохимическое, иммунологическое изучение пунктата.

  Течение

— острое (может проходить в течение 1—2 месяцев);

— длительное, прогрессирующее.

  Дифференциальная диагностика

— неспецифические миокардиты: нет выраженно­го венозного застоя, исчезновения относительной сер­дечной тупости, рентгенологических изменений кон­туров сердца, изменений ЭКГ-признаков;

— инфаркт миокарда;

— сухой плеврит;

— кардиалгии различного происхождения.

  Лечение

— в остром периоде — постельный режим, диета с достаточным количеством белка, витаминов С и К, ограничение поваренной соли;

— лечение основного заболевания — этиотропная терапия;

— патогенетическая терапия: НПВС (индометацин, ортофен, бруфен и др.); не показаны при вторичном перикардите, при инфаркте миокарда;

— глюкокортикоиды: в течение 1—1,5 месяцев (при опухолевой природе не назначаются) 40 мг преднизо­лона в сутки;

— антигистаминные препараты, витамин С;

— симптоматическая терапия;

— ликвидация болевого синдрома: аналгетики;

— при хронических формах:

1) при перикардите без сдавления-лечение, как при остром перикардите;

2) при сдавливающем перикардите — оперативное лечение (перикардэктомия); последствия операций серьезные; лечение сердечной недостаточности — мо­чегонные препараты длительное время, иногда годы, малыми дозами.

  Прогноз

— определяется основным заболеванием;

— при острых формах чаще благоприятный;

— при хронических формах серьезный.