ПЕРИКАРДИТЫ
Перикардиты — воспалительные поражения наружной оболочки сердца (перикарда). В клинике выделяют острые перикардиты (сухие и выпотные) и хронические (выпотные и адгезивные).
Этиология, патогенез
Этиологические факторы перикардитов разделяются на три большие группы: инфекционные, асептические и идиопатические. Среди инфекционных перикардитов могут быть бактериальные, туберкулезные, ревматические, вирусные и риккетсиозные, грибковые, протозойные. К асептическим перикардитам отнесены: аллергические, при заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), травматические, аутоиммунные (постинфарктные, посткомиссуротомные и др.), при заболеваниях крови, злокачественных опухолях, глубоких обменных нарушениях (уремические, подагрические).
Патогенез перикардитов различается в зависимости от их этиологии. При инфекционной природе заболевание связано с проникновением возбудителя в полость перикарда гематогенным, лимфогенным путями либо переходом инфекции с соседствующего гнойного очага при его прорыве. Инфекционно-аллергический механизм характеризуется развитием общей или местной аллергической реакции при острой хронической инфекции или ее обострении. Постинфаркгный перикардит возникает как реактивное воспаление перикарда в участке, непосредственно соприкасающемся с очагом некроза либо в результате активации аутоиммунных механизмов при синдроме Дресслера. Аутоиммунные механизмы играют главенствующую роль и при диффузных заболеваниях соединительной ткани. При уремии перикардит развивается в ответ на раздражение листков перикарда кристаллами мочевины, попадающими в его полость. В ряде случаев в патогенезе совместно участвуют инфекционные, инфекционно-аллергические, аутоиммунные и токсические механизмы.
Клиническая картина
Сухой (фибринозный) перикардит
Сухой перикардит характеризуется появлением жалоб на боли в области сердца различной степени выраженности и продолжительности, которые не купируются нитроглицерином, могут усиливаться при перемене положения тела, кашле, чиханье. Боли, как правило, возникают на фоне слабости, потливости, повышения температы тела до субфебрильных (редко фебрильных) цифр. Иногда могут возникать икота, рвота в ответ на раздражение ветвей диафрагмального нерва.
Патогномоничен для сухого перикардита шум трения перикарда, который аускультативно определяется в систоле и в диастоле (иногда только в систоле или только в диастоле), имеет скребущий характер (напоминает хруст снега), изменчив и может быстро исчезнуть (в ряде случаев через несколько часов после появления). Лучше всего шум слышен в области абсолютной сердечной тупости при надавливании стетоскопом на грудную клетку больного.
Острый экссудативный (выпотной) перикардит
Может развиться как самостоятельно, так и в качестве следующей после сухого стадии течения инфекционного перикардита. В норме в полости перикарда находится до 25-35 мл жидкости. Образование экссудата начинается одновременно с появлением фибринозных наложений, однако в связи с высокой всасывающей способностью перикарда накопление больших количеств жидкости происходит медленно. При этом ослабевает болевой синдром, на смену которому приходят постоянная, выраженная одышка, периферический цианоз; при сдавливании экссудатом верхней полой вены отмечается набухание шейных вен, отчетливо усиливающееся на вдохе, отечность лица. Больной принимает вынужденное положение — сидя, наклонившись вперед. При сдавливании нижней полой вены увеличиваются размеры печени, отмечается ее болезненность при пальпации, быстро возникают и нарастают асцит, отеки на ногах. Пульс малый, частый, нередко аритмичный, артериальное давление снижено. Верхушечный толчок ослабевает или совсем исчезает. Границы сердца расширяются во все стороны, при этом характерно совпадение абсолютной сердечной тупости с относительной. Аускультативно тоны сердца глухие, нередко встречаются различные аритмии,при развитии сердечной недостаточности — ритм галопа. Шум трения перикарда постепенно ослабевает, но иногда его можно выслушать.
Значительный объем экссудата может привести к развитию тампонады сердца и основных венозных стволов. Отличительными признаками тампонады являются: сильно выраженная одышка; ощущение страха смерти; распространенная отечность лица и шеи, цианоз, холодный пот; шейные вены набухшие, на вдохе не спадают; быстро нарастающий асцит, отеки ног, увеличение и болезненность печени; пульс малой величины, парадоксальный (с исчезновением на вдохе) или нитевидный; низкое артериальное давление вплоть до коллапса; потеря сознания.
Хронический экссудативный (выпотной) перикардит
Клиническая картина соответствует таковой при остром экссудативном перикардите, однако развивается значительно медленнее.
Хронический адгезивный, констриктивный перикардит
Хронический адгезивный (слипчивый) перикардит может протекать без существенных жалоб и объективных изменений из-за сохранности структуры и свойств (эластичность, растяжимость) перикарда.
Хронический констриктивный (сдавливающий) перикардит отличается выраженным утолщением и уплотнением листков сердечной сумки из-за их рубцовых изменений или обызвествления («панцирное» сердце). В ряде случаев симптомы констриктивного перикардита могут отмечаться при сдавливании миокарда хронически существующим выпотом в полости перикарда.
Больные предъявляют жалобы на одышку, слабость, сердцебиения, перебои в работе сердца, боли в области сердца при резком запрокидывании головы (вследствие натяжения околопозвоночной фасцией регидного перикарда), тяжесть и боли в правом подреберье. Положение вынужденное, полусидячее. Объективно отмечается выраженный акроцианоз, лицо одутловатое, вены шеи набухшие, поверхностные вены груди и живота расширены. Отеки на ногах, асцит. Печень плотная, увеличенная.
Пульс частый, малый, может быть аритмичным или парадоксальным (уменьшение пульсовой волны на вдохе). В области сердца может отмечаться выпячивание, систолическое втяжение в области верхушки, а также в эпигастральной зоне. Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Границы сердца в пределах нормы или определяется уменьшение размеров сердца. Тоны сердца глухие, выражена тахикардия, возможно наличие мерцательной аритмии. В систоле или протодиастоле выслушивается дополнительный тон — щелчок.
Диагностика, дифференциальная диагностика
Диагностика перикардитов основывается на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования (хотя в большинстве случаев лабораторные показатели определяются основным заболеванием).
Сухой перикардит
ОАК: небольшое ускорение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, преимущественно данные характерны для . основного заболевания. На ЭКГ: конкордантный подъем сегмента ST с одновременной выпуклостью книзу в стандартных и грудных отведениях, переход в высокий положительный з. Т. Эта картина характерна для начала заболевания, после чего ST смещается к изолинии, а з. Т постепенно уплощается, может стать отрицательным или двухфазным.
Экссудативный перикардит
ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. БАК: повышение гаптоглобулина, фибриногена, альфа—2-глобулина. Исследование перикардиального выпота (парацентез показан при подозрении на опухолевый процесс или наличие гноя в полости перикарда). На воспалительный характер жидкости указывают плотность выпота от 1,018 до 1,020 г/л, уровень белка не менее 30 г/л, реакция Ривальта положительна; среди лейкоцитов доминируют нейтрофилы (при бактериальной природе перикардита) или лимфоциты (при хроническом перикардите туберкулезной этиологии). При опухолевых перикардитах в экссудате выявляются атипичные клетки, при лимфогранулематозе — клетки Березовского — Штернберга. При холестериновом выпоте в жидкости при микроскопии обнаруживают кристаллы холестерина, детрит и отдельные клетки в стадии жирового перерождения. При волчаночном перикардите в выпоте выявляют волчаночные клетки.
На ЭКГ: вольтаж всех зубцов снижен. Рентгеноскопия сердца: тень сердца увеличена; острый печеночно-сердечный угол становится тупым; сердечная талия исчезает; иногда можно различить два контура: внутренний образован сердцем, наружный — экссудатом. Эхокардиографическое исследование: жидкость в полости перикарда.
Адгезивный, констриктивный перикардит
Лабораторные данные характерны для основного заболевания, возможно повышение СОЭ. На ЭКГ: вольтаж снижен, з. Т уменьшенный, иногда отрицательный, возможна мерцательная аритмия. ФКГ: амплитуда тонов снижена, систолический или протодиастолический дополнительный тон (щелчок). Рентгеноскопия сердца: сердечная пульсация снижена («тихое» сердце), перикард может быть обызвествленным («панцирное» сердце), сердце нормальных размеров. Эхокардиографическое исследование: размеры сердца обычные, отмечаются перикардиальные сращения. Центральное венозное давление повышено.
Дифференцировать перикардиты необходимо с острым инфарктом миокарда, пневмонией, плевритом, тромбоэмболией легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты, рестриктивной кардиомиопатией, циррозом печени, стенозом трехстворчатого клапана, митральным стенозом, синдромом верхней полой вены при опухолях средостения.
Лечение
Подход к терапии перикардита должен быть дифференцированным в зависимости от его этиологии и формы. Для бактериальных перикардитов обязательно назначение антибиотиков, предпочтительнее вводить их непосредственно в полость перикарда после ее катетеризации и дренирования. Туберкулезный перикардит требует применения комбинации из трех препаратов: рифампина — 600 мг, изониазида — 300 мг и этамбутола — 50 мг/кг массы тела ежедневно. При аллергических, аутоиммунных перикардитах используется весь спектр противовоспалительных средств, начиная с группы НПВС (вольтарен, диклофенак, метиндол), а также антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).
При отсутствии клинического эффекта переходят к использованию кортикостероидов, а в ряде случаев и иммунодепрессантов (азатиоприн, колхицин). При перикардитах, связанных с системными заболеваниями соединительной ткани, а также постинфарктном перикардите Дресслера кортикостероиды назначают как можно раньше в дозе 1 мг/кг/сут внутрь (в пересчете на преднизолон) с дальнейшим последовательным снижением дозы. При опухолевых перикардитах в полость сердечной сумки вводятся цитостатики, а при отсутствии эффекта или развитии тампонады сердца показаны перикардэктомия или дренаж полости перикарда.
Констриктивные перикардиты требуют оперативного лечения, объем которого определяется выраженностью патологических изменений перикарда. Из симптоматических средств при перикардитах используются сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Диспансеризация
Осуществляется специалистом, курирующим основное заболевание с обязательным участием кардиолога.