Медицинский портал "Вивмед"

  ХОЛЕЦИСТИТЫ (воспаление слизистой оболочки желчного пузыря)

  Заболевания желчного пузыря чаще отмечаются у женщин. Существует пентада F (female, fat, fair, fertile, forthy), означающая, что заболевание чаще встречается у блондинок с избыточной массой тела, повторнородящих, после 40 лет.

  Этиология

— инфекционные агенты (кишечная палочка, стреп­тококк, стафилококк, энтерококк, эшерихии, протей, дизентерийные, тифозные, паратифозные бактерии);

— вирусы;

— камнеобразование в желчном пузыре.

Пути проникновения инфекции:

— энтерогенный (восходящий): из 12-перстной кишки (при дискинезии), желудочная гипосекреция, ахилия;

— гематогенный (по системе печеночная артерия — пузырная артерия): из отдаленных очагов инфекции;

— лимфогенный: из вне- и внутрипеченочных жел­чных ходов, кишечника.

  Патогенез

— застой желчи в желчном пузыре;

— нарушение тонуса и двигательной функции жел­чевыводящих путей (эмоциональные стрессы, эндок­ринные и вегетативные расстройства, заболевания органов желудочно-кишечного тракта);

— опущение внутренних органов, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи;

— камнеобразование;

— изменение химических свойств желчи;

— в норме отношение концентрации желчных кис­лот к концентрации холестерина (холато-холестериновый коэффициент) составляет 25, при снижении коэффициента ниже 13 холестерин начинает выпа­дать в осадок;

— сдвиг pH желчи в кислую сторону до 6,0 и ниже (в норме pH близок 7,4);

— взаимодействие отрицательно заряженного кол­лоидного комплекса холестерин-желчные кислоты с положительно заряженными частицами (белки, слущенные эпителиальные клетки), приводящее к обра­зованию нейтрального осадка и его выпадению;

— панкреатобилиарный рефлекс.

  Классификация

  По МКБ-10 холецистит относится к 9-й группе «Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» XI класса «Болезни орга­нов пищеварения».

  В группу холециститов входят острый и хроничес­кий холецистит.

  Острый холецистит

Патологическая анатомия

Основные формы:

— катаральная (слизистая оболочка желчного пу­зыря набухшая, гиперемированная, воспалительный отек и инфильтрация лейкоцитами слизистого слоя, возможно даже подслизистого слоя);

— гнойная (желчный пузырь может быть растя­нут, напряжен, покрывающая его брюшина мутнова­тая, фибриновые клетки, в просвете пузыря — гной, слизистая оболочка резко набухшая, с эрозиями, отек и воспалительная инфильтрация захватывают все слои желчного пузыря);

— флегманозная (выраженная диффузная воспа­лительная инфильтрация стенки желчного пузыря, некрозы и изъязвления слизистой оболочки, возмож­на перфорация стенки);

— гангренозная (некротический процесс по всей толще стенки желчного пузыря).

  Клиника

При катаральной форме:

1) внезапное возникновение с приступами боли в правом подреберье и подложечной области (желчные колики);

2) боль может иррадиировать в правое плечо, пра­вую лопатку, правую ключичную область, редко в поясничную и подвздошную области;

3) боль может проецироваться вдоль левого подре­

берья, под левой лопаткой (при вовлечении в процесс поджелудочной железы);

4) боль может иметь опоясывающий характер;

5) боль усиливается в течение нескольких часов, но не бывает настолько интенсивной, как при желч­нокаменной колике;

6) боль обусловлена нарушением оттока желчи, ра­стяжением и воспалительным отеком желчного пу­зыря и локального участка брюшины;

7) боль усиливают глубокое дыхание, движения;

8) температура тела повышается до 38-40 °С, по­является озноб;

9) больной может принимать вынужденное поло­жение на правом боку или спине;

10) отмечаются тошнота, рвота, запоры, метеоризм;

11) язык сухой, обложенный;

12) живот вздут, резко болезненный при пальпа­ции, брюшная стенка напряжена;

13) становятся положительными:

— симптом Менделя (резкая болезненность при перкуссии и легком поколачивании в правом верх­нем квадранте живота);

— симптом Щеткина-Блюмберга (болезненность при отпускании руки при надавливании на брюш­ную стенку справа);

— симптом Ортнера (боль на вдохе при пальпации желчного пузыря);

— симптом Лекена (боль при поколачивании в об­ласти желчного пузыря);

— симптом Гаусмана (боль при выпячивании жи­вота);

— симптом Образцова-Мерфи (боль на высоте вдо­ха при нахождении кончиков пальцев под правой ре­берной дугой);

— симптом Грекова-Ортнера (боль при поколачивании по реберной дуге справа);

— симптом Мюсси или френикус-симптом (болез­ненность при надавливании над ключицей справа меж­ду ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы);

— симптом Мейо-Робсона (болезненность при на­давливании в правом позвоночно-реберном углу, ниже места отхождения XII ребра);

— болезненность в зоне Шоффара (холедохо-панкреатической зоне);

— желтуха обычно не наблюдается или незначи­тельная;

— выражена тахикардия.

При флегмонозной форме:

— более тяжелое течение;

— появление ремиттирующей лихорадки с ознобами;

— выраженные симптомы интоксикации (оглушен­ность, жажда, тошнота, рвота);

— постоянные интенсивные раздражения брюшины.

При гангренозной форме:

— крайне тяжелое течение;

— появление газа в стенках и полости желчного пузыря;

— выраженность всех симптомов.

  Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом влево, ток­сическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ);

— исследование общего анализа мочи (умеренная протеинурия, нередко уробилин);

— ультразвуковое исследование: деформация жел­чного пузыря, утолщение стенок, негомогенность со­держимого желчного пузыря, появление включений в его полости;

— компьютерная томография (диагностика слож­ных случаев);

— термография: повышение температуры над об­ластью поражения.

  Течение

— при катаральном холецистите — от 2—3 недель до 2 месяцев, в хроническую форму не переходит;

— при гнойном и флегмонозном холецистите воз­можен переход в хроническую форму.

  Осложнения

— перфорация желчного пузыря с развитием пе­ритонита;

— эмпиема желчного пузыря;

— панкреатит и панкреонекроз;

— обтурационная желтуха.

  Дифференциальная диагностика

— прободная язва желудка;

— острый панкреатит;

— приступ желчнокаменной болезни;

— острый аппендицит;

— правосторонняя почечная колика;

— пиелонефрит;

— нижнедолевая пневмония;

— пищевые токсикоинфекции.

  Лечение

— неотложная госпитализация в хирургический стационар;

— соблюдение строгой диеты (в течение первых суток горячий чай с сахаром, теплые минеральные воды, затем щадящая диета № 5);

— спазмолитики (папаверин 2% 2,0 мл 2 раза в день подкожно, но-шпа 2,0 мл 2 раза в день подкож­но или парентерально);

— холинолитики и ганглиоблокаторы (атропин 0,1% 0,5-1,0 мл 1-2 раза в день подкожно, метацин 0,1% 0,5—1,0 мл подкожно или внутримышечно, бензогексоний 2,5% 0,5—1,0 мл 1—2 раза в день внутримышечно, платифиллин 0,2% 1,0 мл 1—2 раза в день подкожно);

— десенсибилизирующие средства (димедрол 1% 1,0 мл внутримышечно, пипольфен 2,5% 1,0 мл внут­римышечно);

— антибиотикотерапия массивными дозами, пре­паратами широкого спектра действия;

— при подозрении на перфорацию желчного пузы­ря, при выраженных проявлениях интоксикации по­казана неотложная терапия.

  Прогноз

Зависит от перехода в хроническую форму (при кон­сервативном лечении) и развивающихся осложнений.

  Профилактика

— соблюдение рационального режима питания;

— устранение малоподвижного образа жизни;

— предупреждение нарушений жирового обмена;

— устранение очагов инфекции.

  Хронический холецистит

Периодически повторяющееся воспаление слизис­той желчного пузыря.

Протекает:

— на фоне желчнокаменной болезни в 75-79% слу­чаев;

— при отсутствии камней в желчном пузыре в 5— 25% случаев.

  Клиника

Основные клинические формы:

— латентная или субклиническая;

— рецидивирующая;

— постоянно текущая или персистирующая.

Основные синдромы:

— болевой абдоминальный (при преобладании яв­лений дискинезии);

— диспепсический;

— интоксикационный.

Основные проявления:

— боль в области правого подреберья тупого, ною­щего характера, периодическая (через 40-90 мин после еды) или постоянная;

— боль может иррадиировать в правое плечо, шею, лопатку, за грудину;

— характер боли спастический;

— боль провоцируется приемом жирной, жареной и острой пищи, яиц, сотрясением организма;

— при гипомоторной дискинезии боли длительные, постоянные, тупые, часто ощущаются как состояние тяжести, неловкости в правом подреберье;

— тошнота, рвота, отрыжка воздухом и пищей, метеоризм, запоры, возможны поносы;

— ощущение горечи во рту;

— повышение температуры тела;

— раздражительность;

— бессоница;

— язык часто обложенный;

— болезненность при пальпации и поколачивании в области желчного пузыря, особенно на вдохе (поло­жительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Грекова-Ортнера, Образцова-Мерфи, Василенко, Захарьина);

— желчный пузырь не пальпируется.

При латентной форме:

— типичные приступы желчных колик отсут­ствуют;

— отмечается периодический субфебрилитет;

— умеренно выраженные пузырные симптомы.

При рецидивирующей форме:

— периодические обострения;

— клиника острого холецистита.

При персистирующей форме:

— боли ноющего характера, непостоянные или ощущение тяжести в области правого подреберья;

— тошнота, отрыжка, чувство горечи во рту, непе­реносимость жиров;

— метеоризм, неустойчивый стул.

  Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ при обострении процесса);

— ультразвуковое исследование;

— холецистография: ослабление тени желчного пузыря из-за нарушения концентрационной функции, деформация желчного пузыря, недостаточное его со­кращение после приема холецистокинетика;

— дуоденальное зондирование: порция В (пузыр­ная желчь) мутная, темная, содержит много лейкоци­тов, слизи, клеток десквамированного эпителия, воз­можно обнаружение лямблий или их цист;

— бактериологическое исследование дуоденально­го содержимого: определение характера микрофлоры.

  Течение

Длительное, прогрессирующее, с периодами обо­стрений.

  Осложнения

— персистирующий гепатит;

— хронический холангит;

— острый или хронический панкреатит;

— желчнокаменная болезнь;

— сращение желчного пузыря с соседними орга­нами (при развитии перихолецистита);

— торсионные дивертикулы в желчном пузыре, 12-перстной кишке;

— приступы стенокардии (рефлекторные влияния со стороны желчного пузыря).

  Дифференциальный диагноз

— дискинезии желчных путей;

— хронический холангит;

— желчнокаменная болезнь.

  Лечение

1) в период обострения — госпитализация;

2) диета: стол № 5, увеличение количества расти­тельных жиров до 50%, липотропных продуктов (тво­рог, овсяная крупа), продуктов с высоким содержа­нием витамина В; ограничение грубых жиров, жаре­ного мяса, острых блюд, солений, маринадов, яичного желтка, пива, вина, шампанского, орехов, кремов, сдобных продуктов, холодной пищи;

3) минеральные воды в подогретом виде по Ул ста­кана 3 раза в день за 1 ч до еды;

4) антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны или салициловые препараты при обострении заболе­вания;

5) антибиотики: применяются в высоких дозах, широкого спектра действия, внутрь 10—15 дней не менее 4 раз в сутки;

6) спазмолитики, анальгетики (для устранения бо­левого синдрома);

7) желчегонные препараты (для улучшения оттока желчи):

— при гипомоторной дискинезии: пантокрин по 20-40 капель, холекинетики — магния сульфат, сор­бит, ксилит в виде тюбажей 2-3 раза в неделю, пентагастрин, препараты метоклопрамида (реглан, церукал);

— при гипермоторной дискинезии: но-шпа, папа­верин, холеретики — аллохол, холензим, селектив­ный блокатор М1-холинергических рецепторов — гастроцепин, желчегонные препараты растительного происхождения, синтетические желчегонные — циквалон, никодин;

— улучшение образования желчных кислот: урофальк, хенофальк;

— ферментные препараты, содержащие желчь (фестал, дигестал);

8) при выраженной интоксикации — гемодез 200- 400 мл 3—4 раза;

9) в период стихающего обострения — слепое дуо­денальное зондирование;

10) физиотерапевтическое лечение при стихании воспалительных явлений (диатермия, УВЧ, индуктотермия);

11) санаторно-курортное лечение (Джалал-Абад, Ессентуки, Железноводск, Карловы Вары);

12) при безуспешности консервативного лечения показана холецистэктомия.

  Прогноз

При отсутствии камней в желчном пузыре благо­приятный.

  Профилактика

— соблюдение режима питания;

— предупреждение ожирения;

— лечение очаговых инфекций.