ГЕПАТОЗЫ ПИГМЕНТНЫЕ
Гепатозы пигментные (доброкачественные гипербилирубинемии) представляют собой наследственно обусловленные энзимопатии, основным признаком которых является нарушение обмена билирубина и наличие стойкой или периодической желтухи. К ним относятся: синдром Жильбера, синдром Криглера — Найяра, синдром Дубина — Джонсона и синдром Ротора.
Этиология, патогенез
Синдром Жильбера чаще обнаруживается в юношеском возрасте. Причина болезни — нарушение конъюгационной способности клеток печени. Наследуется по аутоеомно-доминантному тину, чаще болеют мужчины.
Синдром Криглера — Найяра характеризуется полным отсутствием (синдром I типа) или резким снижением (синдром II типа) в гепатоцитах количества конъюгирующего фермента глюкоронилтрансферразы, вследствие чего в крови резко повышается содержание непрямого билирубина. У больных с I типом синдрома выявлен аутосомно-рецессивный тип наследования. В раннем возрасте развивается ядерная желтуха, дети умирают на первом году жизни. У больных со II типом синдрома Криглера — Найяра предполагается аутосомно-доминантный тип наследования, течение более благоприятное, чрезвычайно редко возникают поражения ядер головного мозга, отмечается эффект от лечения.
Синдром Дубина — Джонсона характеризуется нарушением экскреции связанного билирубина из гепатоцитов и умеренным повышением его в крови. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Чаще встречается у мужчин, выявляется в молодом возрасте, иногда сразу после рождения.
Синдром Ротора также связан с нарушением экскреции связанного билирубина из гепатоцита, однако отличается меньшей выраженностью по сравнению с синдромом Дубина — Джонсона.
Клиническая картина
Синдром Криглера — Найяра проявляется сразу после рождения. Характерна желтуха, интенсивность которой быстро нарастает. Печень и селезенка не увеличены. При синдроме I типа лечение малоэффективно, тогда как II тип синдрома протекает без выраженной неврологической симптоматики, характерной для ядерной желтухи.
Основным признаком синдрома Жильбера является иктеричность склер. Желтуха, если есть, обычно незначительная, может усиливаться под влиянием алкоголя, любых инфекционных заболеваний, после физического переутомления. Отмечаются нерезко выраженные диспепсические явления, слабость, быстрая утомляемость, боли ноющего характера, чаще в правом подреберье, иногда с отдачей в правую лопатку. Незначительно увеличенные размеры печени отмечаются примерно у 60% больных. При этом пальпаторно определяется мягкая консистенция, болезненность отсутствует. Примерно у каждого второго больного синдромом Жильбера отмечается сочетание с другими заболеваниями: хроническим гепатитом, жировым гепатозом, холециститом, холангитом, язвенной болезнью, хроническим гастритом, энтероколитом, которые определяют изменения клиники. Синдром Дубина — Джонсона характеризуется выраженной желтухой, нередко сопровождающейся кожным зудом, болями в правом подреберье различной интенсивности, астеническим и диспепсическим синдромами. Печень и селезенка могут быть увеличены.
Синдром Ротора. Клиническая картина не отличается от синдрома Дубина — Джонсона.
Диагностика
Пигментные гепатозы диагностируются на основании семейного характера заболевания, данных клинической картины и лабораторных методов исследования.
Синдром Криглера — Найяра характеризуется колебаниями неконъюгированного билирубина в крови в пределах 136,8—598,5 мкмоль/л. У больных с I типом количество билирубина в крови превышает норму в 15—20 раз, а у больных со II типом — в 5—20 раз.
При лабораторной диагностике синдрома Жильбера отмечается умеренная интермиттирующая гипербилирубинемия (17—85 мкмоль/л) за счет повышения в крови количества непрямого билирубина. При приеме фенобарбитала его уровень заметно снижается. Функциональные пробы печени обычно не изменены.
Синдром Дубина — Джонсона характеризуется гипербилирубинемией смешанного типа, 34,2—256,5 мкмоль/л, с преобладанием конъюгированного билирубина, билирубинурией, снижением содержания уробилиновых тел в кале и моче. При проведении бромсульфалеиновой пробы отмечается поздний повторный подъем содержания бромсульфалеина, типичный для нарушений экскреторной функции печени (можно использовать пробу с бенгальским розовым). Особенностью является необычная окраска печени, выявляемая при лапароскопии, — от серо-зеленой до черной.
Синдром Ротора. При общем сходстве лабораторных данных с синдромом Дубина — Джонсона (гипербилирубинемия 68-103 мкмоль/л, нередко превышает 170 мкмоль/л; функциональные пробы печени не изменены; в моче повышено содержание копропорферинов и периодически появляется конъюгированный билирубин) нарушений экскреторной функции печени не обнаруживают. Нет и специфической окраски печени.
Дифференцировать синдром Жильбера необходимо с гемолитическими анемиями, хроническими гепатитами, жировым гепатозом, синдромы Дубина — Джонсона и Ротора — с хроническими гепатитами, первичным билиарным циррозом печени.
Лечение
Течение при всех формах (кроме синдрома Криглера — Найяра I типа) доброкачественное, трудоспособность сохранена. В специальном лечении пациенты не нуждаются, однако им требуется соблюдать диету (№ 5 или другую в зависимости от сопутствующего заболевания), а также избегать физических и нервных перенапряжений. Проводятся курсы витаминотерапии, показаны желчегонные средства. При обострениях синдрома Жильбера и Криглера — Найяра II типа используются препараты-индукторы ферментов, связывающих билирубин (фенобарбитал 30—180 мг/сут, зиксорин 0,4—0,6/сут курсом 2—4 недели).