Медицинский портал "Вивмед"

  Бронхит хронический — диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, характеризующееся нарушением слизеобразования и дренирующей функции бронхов. Клинически проявляется кашлем в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет, одышкой, отделением мокроты.

Этиология, патогенез

 Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами, к которым относятся курение, вдыхание загрязненного (пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окисью азота и др.) воздуха и рецидивирующая респираторная инфекция. Предрасполагающими факторами являются хронические инфекции, неблагоприятная экологическая обстановка, снижение иммунитета, наследственные факторы, нарушение обмена веществ (ожирение).
 Исходом хронического бронхита являются склероз бронхиальной стенки, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей, возможно образование ателектазов.
 Под действием экзогенных и при участии эндогенных факторов возникают морфологические изменения в слизистой оболочке бронхов. Усиливается секреция бронхиальных желез, вместе с тем изменяется состав секрета, в нем увеличивается содержание кислых мукополисахаридов, что приводит к увеличению вязкости мокроты. Разнитчатый эпителий слизистой оболочки бронхов в этих условиях не способен выполнять опорожнение бронхиального дерева, которое происходит при кашле. Хроническое воспаление на начальных стадиях приводит к гипертрофии и гиперфункции бронхиальных желез, которые в дальнейшем сменяются дистрофией и атрофией эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность которой зависит от местного иммунитета в бронхах.

Клиническая картина

 Развитие заболевания постепенное, основным симптомом является кашель с отхаркиванием слизистой мокроты, который беспокоит больного сначала по утрам, затем постоянно. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной и гнойной. Появляется и прогрессирует одышка. Типичны частые обострения в периоды холодной сырой погоды, усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, быстрая утомляемость, ночные поты. Температура тела субфебрильная или нормальная. При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются сухие, рассеянные хрипы.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 Диагностика хронического бронхита включает клинические и лабораторные методы. В ОАК, как правило, небольшой лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, СОЭ чаще всего нормальная. Незначительное изменение биохимических показателей (С — реактивный белок и др.) отмечается при обострении гнойного бронхита. При обострении процесса мокрота имеет гнойный характер, в ней в большом количестве присутствуют непрофильные лейкоциты, повышеноления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, гипертрофический, фибринозно-язвенный, геморрагический) и его выраженность, но только до субсегментарных бронхов. Бронхоскопия позволяет выявить уменьшение просвета трахеи и бронхов и трахеобронхиальную гипотоническую дискинезии), увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания вплоть до экспираторного спадения стенок, которые осложняют течение хронического бронхита и являются одной из причин бронхиальной обструкции. При бронхоскопии обязательно проводят биопсию слизистой оболочки с целью гистологического уточнения патологического процесса,
 На рентгенограммах определяется картина сетчатого пневмосклероза, деформация легочного рисунка, диффузное повышение прозрачности легочной ткани, низкое стояние диафрагмы и уплощение ее куполов, центральное расположение сердца, выбухание конуса легочной артерии. При длительном течении хронического бронхита изменения на бронхограммах представлены «обрывами» бронхов среднего калибра и отсутствием заполнений мелких разветвлений из-за обструкции, что создает картину «мертвого дерева», в периферических отделах определяются бронхоэктазы диаметром до 5 мм.
 Дифференциальный диагноз проводят с пневмосклерозом, бронхоэктатической болезнью, очаговой формой туберкулеза, раком, экзогенным аллергическим альвеолитом, пневмокониозом, системными заболеваниями соединительной ткани, саркоидозом, бронхиальной астмой, заболеваниями сердца, то есть с заболеваниями, сопровождающимися кашлем и одышкой.

Лечение

 В фазе обострения лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах. Назначают сульфаниламидные препараты и антибиотики в дозировках, достаточных для подавления активности процесса. Длительность антимикробного лечения индивидуальна. Антибактериальные препараты подбирают с учетом чувствительности микрофлоры, назначают внутрь или парентерально. Лечение проводят курсами, антибактериальную терапию сочетают с ингаляциями фитонцидов (чеснока или лука). Рекомендуется проводить ингаляции 2—3 раза в день, на курс — 20 ингаляций.
 При выраженных воспалительных проявлениях антибактериальные препараты вводят в условиях стационара эндотрахеально или внутривенно. Одновременно проводят санацию очагов назофарингеальной инфекции. Восстановление трахеобронхиальной проходимости является важным звеном в лечении хронического бронхита как в. фазе обострения, так и в фазе ремиссии. С этой целью применяют бронхоспазмолитики, отхаркивающие и муколитические препараты. Выбор отхаркивающих средств зависит от типа кашля. При мучительном сухом кашле назначают препараты, угнетающие кашлевый центр (кодеин, текодин, либексин, гидрокодон, дионин, глауцин и др.). При продуктивном кашле с хорошим отхождением мокроты назначают препараты, усиливающие ее выделение: отхаркивающие (термопсис, терпен-гидрат, йодид калия, отвар алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника и др.) и бронхолитики (эуфиллин, теофиллин), при недостаточном эффекте назначают ингаляции трипсина, химотрипсина, ацетилцистеина.
 В условиях стационара проводят эндобронхиальную санацию путем внутритрахеальных промываний растворами антисептиков с последующим вливанием антимикробных протеолитических (трипсин, химотрипсин) и муколитических (ацетилцистеин) препаратов. Курс состоит из 10—20 процедур. При гнойном бронхите необходима интенсивная санация бронхов, внутритрахеальные промывания сочетают с лечебной бронхоскопией. Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют массаж грудной клетки и лечебная физкультура.
 В случае возникновения аллергических сенсибилизаций при хроническом бронхите применяют хлорид кальция внутрь и внутривенно, андигистаминные препараты (димедрол, диазолин, кларитин, супрастин и др.). При отсутствии эффекта от проводимого лечения возможно назначение короткого курса глюкокортикоидной терапии, вероятность активации инфекции не позволяет проводить длительные курсы лечения ГЛК.
 Диета должна быть витаминизированная, высококалорийная. Назначают поливитамины, витамины группы С, В, метилурацил, биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, плазмол, гумизоль и др.). Кислородная терапия проводится ингаляцией 30-40%-ной смеси кислорода с воздухом.
 Большое значение в профилактике рецидивов хронического бронхита придается последующей диспансеризации больных.  Целесообразно выделять три группы диспансерных больных. В первую группу входят больные с утратой трудоспособности в связи с осложненным течением болезни (легочное сердце, дыхательная недостаточность и др.). Эти больные нуждаются в постоянной поддерживающей терапии, которая направлена на борьбу с прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью и проводится как амбулаторно, так и в стационаре. Осмотр больных первой диспансерной группы проводят не реже одного раза в месяц.
 При осложнении хронического бронхита легочной и легочно-сердечной недостаточностью применяют препараты калия, сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, строфантин).
 В комплекс средств, направленных на повышение реактивности организма больного, входят перевод больного на легкий труд то есть освобождение от работ с химическими веществами, работы связанной' с переохлаждением, назначение витаминов, направление на профилактическое лечение в санатории и профилактории.
 Вторую диспансерную группу составляют больные с частыми обострениями и умеренными нарушениями функции дыхания. Диспансерный осмотр больных данной группы проводят 3—4 раза в год. Назначают курсы противорецидивного лечения после острых респираторных заболеваний, а также осенью и весной. Начинать поддерживающую и противорецидивную терапию необходимо в фазе стихающего обострения и продолжать в местном или климатическом санатории.
 Третью диспансерную группу составляют больные, у которых не отмечается обострение заболевания в течение 2 лет. Для них проводится сезонная профилактическая терапия, направленная на улучшение бронхиального дренажа и повышение реактивности организма.