АГРАНУЛОЦИТОЗ
Агранулоцитоз — клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным исчезновением гранулоцитов из периферической крови. Под агранулоцитозом понимают уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови менее 1000 в 1 мкл, или числа гранулоцитов менее 750 в 1 мкл. Агранулоцитоз, как правило, представляет собой симптом какого-то заболевания. Чаще встречается миелотоксический агранулоцитоз, который является проявлением цитостатической болезни, и иммунный агранулоцитоз.
Этиология, патогенез
Причиной миелотоксического агранулоцитоза могут быть цитостатические факторы любой природы: химиопрепараты (6-мер-каптопурин, метотрексат, циклофосфан и другие цитостатики), ионизирующая радиация, некоторые медикаменты, обладающие побочным, цитостатическим эффектом (левомицетин, аминазин). Этиологическим фактором иммунного агранулоцитоза является иммунная реакция АГ + АТ, которая происходит на поверхности лейкоцитов, что приводит к их разрушению.
Патогенез миелотоксического агранулоцитоза обусловлен подавлением любыми цитостатическими факторами клетки-предшественницы миелопоэза либо подавлением стволовой полипотен-тной клетки. Это сопровождается уменьшением в составе крови как гранулоцитов, так и лимфоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов. Подобная картина крови характерна для острых лейкозов, метастазов в костный мозг рака и саркомы, последней стадии хронического миелолейкоза.
Патогенез иммунного агранулоцитоза обусловлен иммунной реакцией. Под действием лекарственных препаратов (сульфаниламиды, противотуберкулезные препараты, ртутные диуретики, метилурацил, анальгин, бутадион), являющихся гаптенами (неполными антигенами), либо при аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит) в крови происходит выработка агранулоцитарных антител. Соединение агранулоцитарных антител с антигенами, фиксирующимися на поверхности лейкоцитов, приводит к усиленному разрушению последних. Таким образом, в отличие от миелотоксического агранулоцитоза, в основе которого лежит гибель клеток костного мозга, иммунный агранулоцитоз обусловлен усиленным разрушением гранулоцитов крови и костного мозга (вплоть до клеток-предшественниц) под действием агранулоцитарных антител.
Клиническая картина
При агранулоцитоза типичны септические осложнения: стоматит, ангина, пневмония, повышение температуры, в тяжелых случаях геморрагический синдром и некротическая энтеропатия. Поражение желудочно-кишечного тракта в виде некротической энтеропатии является постоянным синдромом при миелотоксическом агранулоцитозе. Причиной ее с одной стороны является бактериальная инвазия, с другой — нарушение целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обусловленное подавлением регенерации эпителиальных клеток под действием цитостатических факторов.
Клиническая картина энтеропатии проявляется симптомами энтероколита, для которого характерны метеоризм, жидкий стул, иногда с примесью крови, в тяжелых случаях перфорация язв кишечника с развитием перитонита, сепсис.
Диагностика, дифференциальная диагностика
Диагностика основывается на анамнестических данных, характерной картине периферической крови, результатах стернальной пункции. Признаком активации гемопоэза при агранулоцитозе является моноцитоз с наличием метамиелоцитов, миелоцитов и промиелоцитов в крови.
Лечение
Больные подлежат срочной госпитализации в гематологическое отделение. Их изолируют в асептических условиях с предоставлением индивидуальной палаты или бокса с установленными бактерицидными лампами, ультрафиолетового облучения воздуха с защитой больного, индивидуального ухода, гигиенических мероприятий, санации кожи и слизистых оболочек. Лечение септических осложнений проводится антибиотиками широкого спектра действия в больших дозировках (пенициллины, цефалоспорины, гентамицин). Для профилактики и лечения некротической энтеропатии используют парентеральное питание, назначают неабсорбируемые антибиотики (ристомицин, нистатин).
В лечении иммунного агранулоцитоза основное место занимают кортикостероидные препараты (преднизолон до 60—80 мг в сутки, дексаметазон, триамсинолон). Лечение гормонами проводят прерывистыми курсами до полного выздоровления. Больным с миелотоксической формой агранулоцитоза кортикостероиды противопоказаны.
С целью стимуляции лейкопоэза при умеренной лейкопении возможно назначение лейкогена (0,2 г по 2 раза в день), пентоксила (0,2 г по 3 раза в день), 5%-ного раствора нуклеинового натрия (по 2 мл внутримышечно). Для уменьшения гранулоцитопении оправдано применение внутривенных трансфузий цельной крови, лейкоцитарной массы, а для борьбы с геморрагическим синдромом — тромбоцитарной. Главная роль в борьбе с агранулоцитозом отводится профилактике данного заболевания. При контакте с веществами, способными оказывать цитостатическое действие (производные бензола, мышьяка, ртути, толуола), ионизирующее излучение и др., необходимо проводить строгие меры защиты рабочих от действия повреждающих факторов, а также регулярную диспансеризацию рабочих с обязательным клиническим исследованием анализа крови. Следует учитывать возможность развития цитопенических состояний при назначении определенных групп препаратов, обладающих миелотропным действием. В лечении как иммунного, так и миелотоксического агранулоцитоза необходимо исключить препараты, обладающие цитостатическим действием.
Диспансеризация
Лица, в клиническом анализе крови которых выявлены цито-пения, лейкопения, нейтропения, подлежат динамическому наблюдению. Больные, перенесшие агранулоцитоз, подлежат диспансеризации с динамическим контролем анализа крови. В амбулаторных условиях им проводятся курсы профилактического лечения путем назначения препаратов, стимулирующих метаболические процессы в организме (Лейкоген, пентоксил, витамины группы В).