Медицинский портал "Вивмед"

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Заболевание, характеризующееся образованием кам­ней в желчном пузыре, реже — в желчных протоках. Чаще отмечается у женщин в возрасте старше 40 лет.

Этиология

— беременность;

— сидячий образ жизни;

— гипомоторная дискинезия желчных путей;

— постоянные запоры;

— бедная жирами пища;

— систематическое переедание;

— редкое беспорядочное питание;

— инфекционный гепатит;

— опущение внутренних органов.

Патогенез

— нарушение обмена веществ (гиперхолестеринемия);

— инфицирование желчи (выделение стенкой жел­чного пузыря богатого белками экссудата нарушает коллоидный и химический состав желчи, происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция с об­разованием смешанных камней);

— застой желчи (в 10—20 раз повышается содер­жание холестерина и билирубина в желчи, развива­ются дискинезии, анатомические изменения в жел­чевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки)).

Патологическая анатомия

Типы конкрементов:

— холестериновые (содержат около 95% холесте­рина и немного билирубиновой извести, число их не­велико, размеры небольшие, форма круглая);

— пигментные (содержат, в основном, билирубиновую известь, менее 30% холестерина, обычно не­больших размеров, неправильной округлой формы);

— смешанные холестерино-пигментно-известковые камни (содержат преимущественно холестерин, пиг­мент и кальций, наиболее распространены, могут быть различной формы, размеров);

— известковые (содержат до 50% кальция карбо­ната и немного других составных частей).

Камни приводят:

— к атрофии и склерозу желчного пузыря;

— реактивному абактериальному катаральному вос­палению;

— присоединению вторичной инфекции с разви­тием хронического холецистита;

— пролежням и перфорациям желчного пузыря.

Классификация

По МКБ-10 относится к 9-й группе «Болезни жел­чного пузыря, желчевыводящих путей и поджелу­

дочной железы» XI класса «Болезни органов пище­варения».

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) включает:

— камни желчного пузыря с острым холециститом;

— камни желчного пузыря с другим холециститом;

— камни желчного пузыря без холецистита;

— камни желчного протока с холангитом;

— камни желчного протока с холециститом;

— камни желчного протока без холангита или хо­лецистита;

— другие формы холелитиаза.

Клиника

Основные синдромы:

— болевой;

— диспепсический;

— желтушный;

— интоксикационный.

Начальный период приступа желчной колики:

— внезапное возникновение боли в правом подре­берье, иррадиирующей в правую ключицу, правую руку, спину;

— боли впоследствии концентрируются в области желчного пузыря, подложечной области;

— боли могут иррадировать также в область шеи справа, челюсть, сердце, провоцируя приступ стено­кардии;

— возможна атипичная форма желчной колики (во время приступа боль в правом подреберье отсутству­ет, а отмечается только в зонах иррадиации);

— повышение температуры тела;

— развивается тошнота, рвота (возможно повтор­ная), метеоризм, задержка стула и мочеотделения (рефлекторное действие);

— зуд кожи, появление желтушности вследствие спазма желчных протоков (от легкого окрашивания склер до резко выраженной желтухи);

— живот вздут, резкая болезненность при поверх­ностной пальпации в области правого подреберья и эпигастральной области, рефлекторное напряжение мышц передней стенки живота в этих зонах, резко положительный симптом Ортнера);

— продолжительность приступа — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней;

— при продолжении колики свыше нескольких часов требуется ведение больного в хирургическом стационаре;

— полное нарушение оттока желчи на 4 сутки мо­жет привести к необратимым изменениям в печени с развитием острой печеночной недостаточности, опе­ративное вмешательство уже может не предотвратить летального исхода;

— приступы желчной колики вызывают только мелкие камни, камни больших размеров, особенно одиночные, приступов желчной колики не дают.

Межприступный период:

— иногда отмечаются непостоянные тупые боли в области правого подреберья и отрыжка, ощущение горечи во рту, метеоризм;

— при поверхностной пальпации возможно со­хранение болезненности в области правого подребе­рья, в эпигастральной области, холедохопанкреатической точке или при надавливании на мечевид­ный отросток.

Лабораторно-диагностическое исследование

1) биохимическое исследование крови (уровень хо­лестерина, суммы желчных кислот, лецитина с рас­четом их соотношений);

2) исследование мочи (определение диастазы мочи

— в норме 32—64 ЕД по Вольгемуту, желчных кислот

— резкое увеличение выделения);

3) контрастное рентгенологическое исследование (холецистография и холеграфия) — лучше выявляют­ся камни больших размеров, мелкие камни выявля­ются не во всех случаях;

4) ультразвуковое исследование (форма желчного пузыря, наличие камней в нем, их количество, фор­ма, размеры); к затруднениям ультразвуковой диаг­ностики относятся:

— выраженный склероз стенок желчного пузыря в сочетании с его деформацией при наличии 1-2 мел­ких конкрементов в полости органа;

— локализация мелких конкрементов в области Дна;

— наличие одиночного конкремента среднего раз­мера при множественных деформациях и перегибах в желчном пузыре;

— «заклинивание» в шейке желчного пузыря оди­ночного камня при выраженном спаечном процессе в этой зоне в сочетании с перегибом желчного пузыря в области шейки;

— выраженные пневматозы кишечника, затруд­няющие визуализацию желчного пузыря.

Течение

Чаще прогрессирующее, возможны единичные при­ступы желчных колик.

Осложнения

— эмпиема желчного пузыря;

— водянка желчного пузыря (закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока);

— механическая желтуха;

— билиарный (холестатический) цирроз печени;

— хронический панкреатит;

— перфорация желчного пузыря;

— перфоративный желчный перитонит;

— рак желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика

— острый холецистит;

— обострение хронического холецистита;

— почечная колика;

— кишечная колика;

— острый аппендицит;

— рак головки поджелудочной железы.

Лечение

1) соблюдение подвижного образа жизни;

2) частый дробный прием пищи (4—6 раз в день), ограничение острых, жареных, жирных продуктов;

3) желчегонные препараты (для улучшения оттока желчи): холеретики (аллохол, холензин, холагон), ра­стительного происхождения — цветки бессмертника, кукурузных рылец, арники;

4) хенотерапия (для уменьшения литогенности желчи): хенофальк, литофальк, урофальк, назначают­ся на ночь, время интенсивного образования камней, доза определяются в зависимости от массы тела в те­чение от полугода до 2 лет;

5) показания к хенотерапии:

— холестериновые (преимущественно) камни диа­метром до 15 мм;

— функционирующий желчный пузырь, наполнен­ный камнями не более чем наполовину;

— проходимый пузырный проток;

— отсутствие камней в желчных протоках (пузыр­ном и общем желчном);

6) противопоказания к хенотерапии:

— острые воспалительные процессы в гепатобилиарной системе;

— наличие гастродуоденальных язв, печеночной недостаточности, беременности;

7) при отсутствии эффекта от терапии через 1 год лечение прекращается;

8) при наличии сопутствующего панкреатита кор­рекция экзокринной недостаточности органа (панцитрат, панкреофлат);

9) при наличии жирового гепатоза — мембранопротекторы и антихолестатические средства (гептрал, бетаина цитрат) в комбинации с препаратами калия (калинор, панангин);

10) местное локальное растворение камней метилтетрабутиловым эфиром: вводится в желчный пузырь с помощью чрескожного чреспеченочного катетера под ультразвуковым контролем — растворяются только холестериновые камни, часто неполностью;

11) в случаях неэффективного лечения, при реци­дивах колики — хирургическое лечение.

Прогноз

Зависит от возможных осложнений.

Профилактика

— регулярный прием пищи;

— устранение малоподвижного образа жизни;

— устранение запоров;

— лечение воспалительных заболеваний желчевыделительной системы.