Медицинский портал "Вивмед"

  ТРАВМА ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА — повреждение подмышечного (подкрыльцового) нерва, который начинается в заднем пучке плечевого сплетения, иннервирует плечевой сустав, дельтовидную и малую круглую мышцы, а также кожу наружной поверхности плеча.

  Этиология и патогенез

  Повреждения подмышечного нерва нередко отмечают при вывихе плеча, хотя это может наблюдаться и при переломе плеча, огнестрельных ранениях и ранениях холодным оружием.

  Клиника

  Паралич и атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности кожи дельтовидной области (передней поверхности плеча), рентгенологически определяется смещение головки плечевой кости вниз (паралитический вывих или подвывих).

  Диагностика

  На основании анамнестических данных, жалоб больного, результатов осмотра.

  Лечение

  Накладывают отводящую шину, назначают массаж и лечебную гимнастику. Медикаментозное лечение: проводят гидрокинезотерапию в комплексе с назначением витаминов группы В, дибазола, прозерина и др.

  ТРАВМА МЫШЦЫ И СУХОЖИЛИЯ НА УРОВНЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧА — повреждение длинной головки двуглавой мышцы, разрывы связок.

  Этиология и патогенез

  Наблюдаются при растяжении плечевого сустава. Повреждения крупных сосудов при растяжении, как правило, не происходит. Растяжение плечевого сустава обычно возникает в результате непрямой травмы руки, например при падении с приземлением на вытянутую руку, при ударе летящим предметом по руке, при резком движении во время метания чего-либо.

  Клиника

  Симптомом растяжения является острая боль в суставе по ходу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, усиливающаяся при движениях в одном направлении или определенной фазе движения. Контуры плечевого сустава при растяжении, как правило, не изменены.

  Диагностика

  Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование, термографию области плечевого сустава в динамике, ультразвуковое исследование. На основании лишь клинических и рентгенологических методов исследования далеко не всегда удается полностью исключить более тяжелые повреждения мягких тканей, например частичный разрыв связок.

  Лечение

  Консервативное.

  ТРАВМЫ И РАЗРЫВЫ СВЯЗОК И КАПСУЛЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА — полные или частичные повреждения суставной системы.

  Этиология и патогенез

  Возможны при падении на отведенную вытянутую руку, повисании на руке или внезапном резком движении плеча, близком к крайним пределам подвижности.

  Клиника

  Для разрывов связочного аппарата будут характерны резкие боли в момент травмы и при выполнении движений, повторяющих ее механизм. Движения в суставе резко ограничиваются из-за болезненности. Крупные сосуды, как правило, не повреждаются.

  Диагностика

  При подозрении на разрыв капсулы сустава или связок проводят:

1)    артрографию (отмечают выход рентгеноконтрастного вещества в околосуставные ткани);

2)    ультрасонографию (определяют фокус снижения эхогенности неправильной формы в зоне повреждения).

  При подозрении на разрыв подмышечной артерии проводят артериографию. При неясности объема повреждения показана артроскопия, так как, кроме выявления зоны разрыва капсулы, она позволяет произвести ушивание этого дефекта.

  Лечение

  Обычно консервативное: лицам молодого возраста производят иммобилизацию гипсовой повязкой на 3 недели, больным пожилого возраста — широкой косынкой примерно на 2 недели. После прекращения иммобилизации противопоказаны форсированная разработка движений примерно в течение 1,5 месяца после травмы, особенно тех, при которых и произошел разрыв.

  ТРАВМА - ВЫВИХ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ — смещение длинной головки двуглавой мышцы относительно места ее прикрепления.

  Этиология и патогенез

  Обычно он происходит на фоне аномалий или особенностей развития: гипоплазии бугорков плечевой кости, уменьшения глубины межбугорковой борозды. Такие же изменения формы бугорков могут быть следствиями предшествующих травм. Вывих сухожилия наступает при отведении и наружной ротации плеча, т. е. когда сухожилие головки двуглавой мышцы давит на основание малого бугорка. Если угол, образованный этим основанием и вершиной бугорка, недостаточен, то оно выскальзывает из желоба, в котором находится в норме. Если бугорок имеет форму пологой горки, но относительно высок, то полного вывиха не происходит, а когда его высота мала, особенно в том случае, если противоположный его склон имеет большую крутизну, то часто происходит полный, иногда невправимый вывих сухожилия.

  Клиника

  Острая боль, иногда слышен хруст, возникают значительные ограничения движений, особенно отведения и наружной ротации плеча. На передней поверхности проксимального конца плеча появляется болезненная припухлость, под которой иногда пальпируется вывихнутое на него или за него сухожилие. Постепенно клиника сворачивается, но в ряде случаев (при невправимых вывихах) боль сохраняется.

  Диагностика

  На основании анамнестических данных, жалоб больного, результатов осмотра.

  Лечение

  Как правило, консервативное. Вправление происходит самопроизвольно или при выполнении внутренней ротации с приведением плеча. Оперативное вмешательство выполняют при невправимых вывихах. В дальнейшем назначают покой, режим щадящей нагрузки, а после уменьшения боли показаны ЛФК и легкий массаж.

  Прогноз

  Повторяющиеся вывихи (подвывихи) менее болезненны, но они приводят к дистрофическим изменениям ткани сухожилия, что в дальнейшем нередко осложняется спонтанным его разрывом.

  ТРАВМА - ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ, ПРИКРЕПЛЯЮЩИХСЯ К БОЛЬШОМУ БУГОРКУ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ, — травма сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

  Этиология и патогенез

  Встречается при синдроме повреждения ротаторного кольца. Ротаторное кольцо, в которое входят ротационный обшлаг и ротационная манжета, образовано короткими ротаторами плеча: подлопаточной, подостной, надостной и малой круглой мышцами. Различают острые и спонтанные повреждения. Спонтанные повреждения встречаются, как правило, на фоне дистрофии. Изолированные полные и частичные повреждения всех этих мышц, как правило, не встречаются. Обычно в результате травмы нарушается целостность сухожильной части, при этом может отрываться фрагмент надкостницы или кости в месте ее прикрепления — так называемый отрывной перелом. Надостная мышца повреждается при падении на плечо, ударе в область плечевого сустава, разрывы ее могут наблюдаться при удержании падающего тяжелого предмета или при переносе (подъеме) большой тяжести, а также возникать при вывихе плеча или при его переломе.

  Клиника

  Пассивная амплитуда движений в плечевом суставе не ограничена, однако они нередко сопровождаются болью, например в месте разрыва под акромиальным отростком лопатки.

  Диагностика

  Пальпаторно определяется болезненность в месте прикрепления мышцы к большому бугорку. В ближайшее после разрыва время в области надкостной ямки часто можно пропальпировать или определить визуально по выпячиванию болезненное сократившееся брюшко надостной мышцы. Величину разрыва определяют пальпаторно по протяженности болезненности. В дальнейшем развивается атрофия надостной мышцы, что наблюдается при осмотре области надплечья. У худых больных иногда можно нащупать края разорванного сухожилия. Для уточнения диагноза в остром периоде проводят артрографию, ультразвуковое исследование. При УЗИ находят зону нарушения непрерывности в гиперэхогенной структуре сухожилия или фокус снижения эхогенности под акромиальным отростком. В случае затруднения установления диагноза показана артроскопия плечевого сустава.

  Дифференциальная диагностика

  Проводят пробу с обезболиванием места повреждения. При массивном полном разрыве сухожилия обезболивание не восстанавливает активной подвижности в суставе.

  Лечение

  Поврежденные сухожилия сшивают закрытым путем через артроскоп или выполняют открытое вмешательство.

  ТРАВМА - ЧАСТИЧНЫЕ РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЙ КОРОТКИХ ротаторов ПЛЕЧА (НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ, ПОДОСТНОЙ, МАЛОЙ КРУГЛОЙ И ПОДЛОПАТОЧНОЙ) — неполное повреждение, которое тем не менее имеет ярко выраженную симптоматику.

  Клиника

  Внезапное появление боли, усиливающейся в последующие дни. Боль локализуется в месте прикрепления дельтовидной мышцы, характерна иррадиация до локтя по тыльной поверхности предплечья и кисти. Нередко при повреждениях коротких ротаторов плеча у больных отмечаются клинические признаки плечелопаточного периартроза (синдром дуги болезненного отведения — боль при отведении плеча в пределах от 60° до 120°, выше и ниже она отсутствует).

  Диагностика

  При активном движении плеча боль ощущается до отведения на 60°, при наклоне корпуса вперед амплитуда увеличивается, проба с обезболиванием будет положительна. Пальпация области большого бугорка плечевой кости болезненна. Среди инструментальных методов исследования информативны рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Частичный разрыв по клиническим проявлениям может напоминать полный, особенно при прямом механизме травмы, так как одновременно наблюдается ушиб околосуставных тканей и развивается гемартроз, поэтому при затрудненной диагностике проводят артроскопическое исследование.

  Лечение

  При частичных разрывах проводят консервативное лечение: в области повреждения выполняют местную анестезию, затем руку укладывают на отводящую шину, в дальнейшем (примерно через 10—14 дней), не прекращая иммобилизации, назначают специальные упражнения (изометрические напряжения мышц, отводящих плечо) и электростимуляцию мышц. Через 3 недели постепенно, не снимая шины, приводят плечо, а позднее проводят курс гидрокинезотерапии и легкого ручного или подводного массажа.

   ТРАВМА - СПОНТАННЫЕ РАЗРЫВЫ КОРОТКИХ РОТАТОРОВ — повреждение мышц, принимающих участие в ротации плеча.

  Клиника

  Данные травмы проявляются псевдопараличом плеча после удара или резкого движения, падения. Тем не менее в ряде случаев клинические симптомы могут практически отсутствовать. Клиническая картина: нарушение плечелопаточного ритма, болевой синдром различной степени выраженности, боль при пальпации плечевого сустава, особенно под акромиальным отростком и вокруг большого бугорка плечевой кости, полная пассивная и ограниченная активная подвижность плеча.

  Диагностика

  Важным диагностическим критерием является клиническая картина. При полных разрывах можно нащупать участок западения в месте разрыва. Для подтверждения диагноза проводят артрографию, ультразвуковое исследование и артроскопию. При проведении артрографического исследования отмечается затекание рентгеноконтрастного вещества в место разрыва.

  Лечение

  Лечат полные разрывы сухожилий коротких ротаторов плеча (надостной мышцы, особенно в сочетании с повреждением подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, когда, кроме отведения плеча, нарушаются его наружная ротация и механизм активной стабилизации головки плечевой кости в горизонтальной плоскости) обычно оперативным путем. В послеоперационном периоде руку обездвиживают на 3:—4 недели с помощью отводящей шины (при разрыве мышц, поворачивающих плечо кнаружи, руке придают наружную ротационную установку). В дальнейшем назначают комплекс реабилитационных мероприятий: ЛФК, электростимуляцию, массаж, несколько позднее — гидрокинезотерапию. После операции и при консервативном лечении отведение и наружную ротацию с противодействием больше, чем вес руки, разрешают в среднем через 2— 3 месяца, оцепив функциональное состояние мышц. У пожилых и ослабленных больных полные разрывы коротких ротаторов лечат, как правило, консервативно: на 6-й неделе накладывают отводящую шину, придав поврежденной руке положение, обеспечивающее максимальное приближение концов разорванного сухожилия. Руку фиксируют в положении отведения, небольшого сгибания и придают наружную ротационную установку. При частичных разрывах или непереносимости отводящей шины (тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой или дыхательной систем) накладывают мягкую повязку типа Дезо, после чего начинают реабилитационные мероприятия: ЛФК, легкий массаж. Гидрокинезотерапию и теплолечение обычно не применяют, так как они способствуют расслаблению мышц, приводящему к растяжению капсулы поврежденного сустава и возникновению болевого синдрома.

  Прогноз

  Результатом поздней диагностики и лечения повреждений (обычно острых) коротких ротаторов плеча является возникновение дефекта между концами сухожилий, который заполняется рубцовой тканью, мышцы ретрагируются и затем атрофируются, что приводит к развитию синдрома хронической нестабильности плечевого сустава. При длительном болевом синдроме возможно формирование контрактуры плечевого сустава. Оперативное лечение застарелых разрывов (более чем через 3—4 месяца после травмы) нередко заканчивается стойким ограничением активных движений и сохраняющейся слабостью мышц, отводящих плечо, что является причиной инвалидности.

  ТРАВМА - РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕНА — повреждение сухожилий, которое наблюдается, как правило, у мужчин в возрасте 40 лет и старше.

  Этиология и патогенез

  Предрасполагающими факторами являются различные дистрофические и вторичные воспалительные изменения в самом сухожилии: вывихи или тендиниты. Нередко разрывы происходят спонтанно, при форсированном разгибании конечности: неожиданном подъеме тяжести или сокращении двуглавой мышцы при согнутом локте. При разрывах сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча преобладают внутрисуставные разрывы в области или вблизи межбугорковой борозды, более низкие (околосуставные) разрывы встречаются намного реже. После отрыва периферическая часть сухожилия перемещается в дистальном направлении, свертывается и спаивается у места своего отхождения от мышечного брюшка или, реже, с короткой головкой или дистальным сухожилием.

  Клиника

  Картина весьма характерна: больные отмечают треск и быстро проходящую боль в области плечевого сустава, затем появляется небольшая припухлость, а через несколько дней кровоподтек, расположенный несколько ниже дельтовидной мышцы. Позже в нижней половине плеча образуется мягкий валик, при сокращении двуглавой мышцы увеличивающийся в размерах. При удержании падающего груза полусогнутой, отведенной и повернутой кнаружи рукой одновременно могут повреждаться сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и его короткие ротаторы. При изолированных повреждениях сухожилия сила руки снижается незначительно, а изменение контура плеча мало беспокоит, особенно тучных больных.

  Диагностика

  На основании анамнестических данных, жалоб больного, результатов осмотра.

  Лечение

  Лицам, активно занимающихся спортом и физическим трудом, снижение более заметно, проводят оперативное вмешательство: подшивание дистального фрагмента сухожилия в межбугорковой борозде или к клювовидному отростку лопатки. Иммобилизация продолжается 3—4 недели, затем назначают ЛФК, массаж, гидрокинезотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7—9 недель. При консервативном лечении на 2—3 недели накладывают гипсовую повязку, у пожилых подвешивают руку на широкую косынку. В дальнейшем назначают ЛФК и физиотерапию.

  ТРАВМА НЕСКОЛЬКИХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ НА УРОВНЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧА — повреждение сосудов.

  Этиология и патогенез

  Повреждения сосудов возникают при ушибах плечевого сустава, т. е. в результате прямого воздействия травмирующего агента на область сустава. При этом часто отмечается значительное кровоизлияние в подкожную клетчатку и другие околосуставные ткани, приводящее в дальнейшем к ограничению амплитуды движений. Сильный ушиб плечевого сустава приводит к кровоизлиянию в полость сустава (гемартрозу) и околосуставные синовиальные сумки (травматическому бурситу).

  Клиника

  Припухлость и кровоподтек, достигающие больших размеров и распространяющиеся на всю верхнюю половину плеча. Впоследствии гематома спускается вниз на область локтевого сустава и на предплечье. При резко выраженном гемартрозе сустав напряжен, определяется зыбление. При скоплении в полости сустава большого количества крови рентгенологическая щель между суставными поверхностями увеличивается.

  Диагностика

  Для установления более точного диагноза повреждений околосуставных мягких тканей и хрящевых структур используют ультразвуковое исследование, для определения ранений сосудов проводят ангиографию.

  Лечение

  При выраженном гемартрозе больного направляют в стационар, где после пункции удаляют кровь и вводят в сустав 20—30 мл 1 %-но-го раствора новокаина. При продолжающемся внутрисуставном кровотечении проводят повторные пункции. При ранениях крупных сосудов производят ручное сшивание артерии, пластику аутовенозным трансплантатом, а при продолжающемся кровотечении — перевязку артерии. Поврежденные крупные вены, как правило, перевязывают. Для остановки кровотечения вводят аминокапроновую кислоту. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию.

  ТРАВМА НЕРВОВ НА УРОВНЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧА — повреждение нервных путей и волокон.

  Этиология и патогенез

  Мышцы, сухожилия, кровеносные сосуды, нервы плечевого пояса могут травмироваться при переломах костей, входящих в плечевой пояс (лопаток и ключиц), вывихах грудино-ключичного, ключично-акромиального, плечевого суставов, растяжении плечевого сустава, ушибах мягких тканей, разрывах мышц и сухожилий вследствие резкого, насильственного разгибания или сгибания в суставах и др. Из повреждений мягких тканей наиболее часто наблюдаются ушибы и разрывы мышц плечевого пояса. Ушибы возникают при прямой травме (ударе, падении). В результате сильных ушибов травмируются сосуды и могут образовываться внутри-, под-и межмышечные гематомы, которые в свою очередь сдавливают нервы. Разрывы мышц могут происходить во время эпилептического припадка.

  Клиника

  Боль. По мере нарастания гематомы постепенно появляется припухлость в месте разрыва, боль усиливается. При пальпации и напряжении поврежденной мышцы отмечается усиление боли.

  Диагностика

  Для уточнения диагноза, особенно при частичном разрыве мышцы, используют ультрасонографию.

  Лечение

  Поражения нервов плечевого пояса и плеча будет заключаться в возможном устранении причины повреждения и восстановлении функции поврежденных нервных волокон (улучшении их проводимости), предупреждении контрактур и устранении вегетативнотрофических расстройств. Медикаментозная терапия: прозерин галантамин, ксантинола никотинат, витамины С, Е, группы В, рефлексотерапия. В комплекс лечения входят массаж, ЛФК и бальнеотерапия. При наличии показаний применяется хирургическое лечение. При неполном перерыве или сдавлении нерва его мобилизируют, сохраняя сопровождающие его сосуды (невролиз). Также применяют пластику нервов и эпиневральный шов. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

  ТРАВМА - ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ — смещение ключицы относительно мест сочленения с другими костями.

  Этиология и патогенез

  Повреждаются капсульно-связочные структуры акромиально-ключичного сустава, а при полном вывихе — клювовидно-ключичная связка.

  Клиника

  Боль в области плечевого сустава, при осмотре отмечают ступенеобразную деформацию надплечья, при надавливании на вывихнутый конец ключицы она устраняется, но затем, если давление прекращается, появляется вновь (симптом клавиши). Движения руки ограничены и болезненны.

  Диагностика

  Для уточнения диагноза выполняют рентгенологическое исследование: рентгенографию акромиально-ключичных сочленений
проводят стоя, иногда с функциональной нагрузкой (с небольшим грузом).

  Лечение

  Неполных вывихов консервативное: производят накладывание специальных шин или гипсовых повязок, иммобилизуя на срок около 5 недель, затем назначают ЛФК, физиотерапию. При полных вывихах и интерпозиции тканей лечение, как правило, оперативное: производят открытое вправление вывиха, фиксируя с помощью проведенной трансартикулярно толстой спицы. Поврежденные связки сшивают или выполняют их пластику (по Беннелю). После операции накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку на 4—6 недель, затем назначают ЛФК и физиотерапию.

  ТРАВМА - ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ — перелом ключичной кости.

  Этиология и патогенез

  При переломах ключицы возможны повреждения грудино-ключично-сосцевидных мышц, подключичных и грудных мышц. Также возможны повреждения отломками сосудов, лежащих в непосредственной близости, подключичных артерий и вен с образованием массивной гематомы. Переломы ключицы могут возникать при прямом ударе, падении на выпрямленную руку, локоть или наружную поверхность плеча, нередко возникают при родовой травме. Травмировать сосудисто-нервный пучок может также избыточная костная мозоль, возникающая при сращении перелома.

  Клиника

  Боль, увеличивающаяся гематома, припухлость, деформация, обусловленная смещением отломков.

  Диагностика

  Пальпаторно определяют резкую болезненность или хруст костных отломков, функция верхней конечности нарушена. При оскольчатых переломах нередко повреждается сосудисто-нервный пучок. В связи с этим необходимо оценить пульсацию периферических артериальных сосудов, выявить признаки венозной недостаточности или повреждения периферических нервов на стороне травмы.

  Лечение

  Оперативное. Остеометаллосинтез, как правило, чаще всего используется в случае перелома ключицы.

  ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ — повреждение органов брюшной полости.

  Клиника

  Клиническая картина острого живота наиболее выражена при проникающих ранениях брюшной полости и бывает стерта при закрытых травмах, в особенности при сочетанных повреждениях. Клиническая картина складывается из симптомов острого внутреннего кровотечения и перитонита. Все классические симптомы у больного проявляются крайне редко. Наиболее ценным и часто встречающимся симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако этот симптом встречается и при переломе ребер, таза, позвоночника, кровоизлияниях в подкожно-жировую клетчатку или мышечно-фасциальные влагалища брюшной стенки. Характерна иррадиация боли: для травмы селезенки — в левое надплечье, для травмы печени — в правое. В положении Тренделенбурга происходит усиление симптомов раздражения брюшины и иррадиации боли вверх, поэтому его целесообразно применять при стертости клинической картины. Внутреннее кровотечение проявляется картиной гиповолемического шока. При этом будут отмечаться выраженная бледность, падение артериального давления, тахикардия, слабое наполнение пульса.

  Диагностика

  При перкуссии будет притупление в отлогих местах живота. При внутрибрюшной катастрофе (кровь в брюшной полости, разрыв полого органа) наблюдается исчезновение шумов кишечной перистальтики. Введение наркотических, седативных средств, сильное алкогольное опьянение, а также состояние шока угнетают перистальтику, кишечные шумы не слышны.

  Дифференциальная диагностика

  При травматической грыже диафрагмы выслушивание кишечной перистальтики происходит в необычных местах — при аускультации грудной клетки. Подкожная эмфизема выявляется при повреждении забрюшинные отделов двенадцатиперстной, толстой и прямой кишок. Болезненность тазовой брюшины и пальпируемых органов помогает выявить ректальное и вагинальное (у женщин) исследование. Этим методом также обнаруживаются скопление жидкости в полости таза и напряжение мышц. У мужчин при перфорации органов в забрюшинное пространство наблюдаются боли в яичках. При дуоденальном зондировании можно выявить желудочное кровотечение и следить за его темпами, одновременно при этом эвакуируют воздух и газ. Травму мочевого пузыря помогает обнаружить его катетеризация, а при появлении примеси крови — проведение цистографии, которая помогает выявить или исключить проникающие ранения стенки пузыря. При разрывах, сообщающихся с полостью брюшины, определяется положительный симптом Зельдовича (при введении через катетер жидкости она обратно не поступает, а на поздних стадиях может начать выделяться перитонеальный экссудат, смешанный с мочой). При лабораторных исследованиях смотрят гематокритное число. При потере ОЦК свыше 20% происходит резкое снижение гематокрита. В крови нарастает лейкоцитоз. При повреждении поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проникающих ранениях желудка в крови обнаруживается повышенное содержание амилазы. Очень полезна в плане диагностики рентгенография брюшной полости. Она помогает обнаружить инородные тела, воздух под куполом диафрагмы, симптом «двойного контура», появляющийся при ранении желудка и других забрюшинных отделов ЖКТ. Рентгенографическое исследование необходимо проводить в двух проекциях и дополнять снимком грудной клетки. При травмах живота используются различные методики контрастного исследования: ангиография (при повреждениях почек, печени, селезенки, поджелудочной железы), вульнерография (для определения хода раневого канала, при этом контрастное вещество вводят прямо в рану). Хорошими методами диагностики являются лапароцентез (пункция брюшной полости) и перитонеальный лаваж (промывание брюшной полости физиологическим раствором с последующей аспирацией). Данные методы позволяют выявить состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства, соответственно в 90% и 95—98% случаев.

  Лечение

  Данная патология является ургентной и требует незамедлительного хирургического вмешательства.

  ТРАВМЫ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА — повреждения дистальной части кишечника. Травмы толстого кишечника являются тяжелыми и опасными для жизни, причем не только из-за массивности травмы, но и из-за угрозы развития тяжелого калового перитонита.

  Этиология и патогенез

  Наиболее частыми причинами травм являются дорожно-транспортные происшествия, прямые удары в живот, падения с высоты, сдавления живота тяжелыми предметами. Толстая кишка может травмироваться в результате огнестрельных ранений, ранений холодным оружием.

  При закрытой травме кишки могут возникнуть десерозирование стенки кишки, гематомы, отрыв брыжейки кишки, полный разрыв всех оболочек кишки. Способствовать разрывам кишки будет переполнение ее каловыми массами и газом с одновременным расслаблением во время травмы передней брюшной стенки.

  Клиника

  При разрыве толстой кишки ее содержимое попадает в брюшную полость, возникает резкая боль в животе, отмечаются брадикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов. В первые часы после травмы диагностировать повреждение кишечника бывает затруднительно из-за общего тяжелого состояния больного. При повреждении брыжейки поперечной или сигмовидной ободочной кишки ведущими будут симптомы анемии и продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. При этом будут наблюдаться бледность кожных покровов, частый пульс малого наполнения, вздутие живота, притупление в отлогих местах живота. Часто у таких больных наблюдается симптом «ваньки-встаньки», когда больным тяжело находиться в горизонтальном положении и для облегчения дыхания они садятся.

  Диагностика

  При пальпации наблюдается локальная болезненность в проекции разрыва, которая в дальнейшем распространяется по всему животу, отмечается учащение пульса. Пальпаторно определяются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, печеночная тупость будет отсутствовать из-за выхода свободного газа в полость живота. Выслушивается вялая перистальтика, при перкуссии будет притупление в отлогих местах живота, в основном в местах повреждения. Забрюшинные травмы ободочной кишки являются очень сложными в диагностике даже через несколько дней после травмы. При этом наблюдаются некупирующиеся боли низкой интенсивности в боковом отделе живота с иррадиацией в поясничную область, в проекции восходящей и нисходящей ободочных кишок отмечается болезненность при глубокой пальпации, симптомы раздражения брюшины нечеткие, кишечные шумы редкие, вялые. Все эти симптомы могут помочь врачу заподозрить травму внебрюшинной части ободочной кишки. При ректальном исследовании на пальце можно обнаружить следы крови.

  Лечение

  Только оперативное. Оперативное вмешательство выполняют под общей анестезией, проводя нижнесрединную лапаротомию, а при развившемся каловом перитоните — тотальную лапаротомию. Производят тщательную ревизию кишечника, начиная от илеоцекального угла, обращая внимание на надрывы серозы, гематомы подсерозные, гематомы брыжейки поперечной и сигмовидной ободочных кишок. Тактика ведения разрывов толстой кишки требует особой тщательности из-за несостоятельности швов и анастомозов.

  ТРАВМА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ — повреждение начального отдела тонкого кишечника.

  Этиология и патогенез

  Травма двенадцатиперстной кишки возникает, как правило, при проникающих ранениях живота. При закрытых травмах повреждения происходят очень редко, при этом, как правило, повреждается забрюшинная часть кишки в сочетании с повреждением печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

  Клиника

  Характерны высокотонкокишечная непроходимость, резкое обезвоживание, желтуха, фебрильная температура тела. Болевой синдром локализован в эпигастрии или правой половине живота с иррадиацией в поясничную область. При сочетанном повреждении магистральных сосудов и паренхиматозных органов вследствие внутрибрюшного кровотечения наблюдаются артериальная гипотензия и тахикардия.

  Диагностика

  При биохимическом анализе в крови обнаруживаются повышение амилазы и билирубина, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ (вследствие прогрессирующего воспаления забрюшинной клетчатки). При проведении рентгенографического исследования обнаруживается свободный газ — под диафрагмой (серп) либо в зоне правой почки. Контрастное вещество, проглоченное больным, выявляет сквозной дефект кишки. При введении через назогастральный зонд воздуха происходит увеличение газовой инфильтрации в правой околопеченочной области. Лапароцентез часто не обнаруживает повреждение двенадцатиперстной кишки (не обнаруживается скопление желчи, крови, кишечного содержимого в брюшной полости), поэтому диагноз ставится при проведении эндоскопической лапароскопии либо во время оперативного вмешательства. Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются пропитывание желчью, кровью и газовая инфильтрация клетчатки в гепатодуоденальной зоне. Чтобы произвести полноценный осмотр и лечение двенадцатиперстной кишки, необходимо выполнить ее мобилизацию. Небольшие дефекты стенки кишки можно обнаружить путем введения красителя (метиленового синего) через назогастральный зонд.

  Лечение

  Гематомы в стенке кишки подлежат обязательному лечению, так как они могут вызвать вторичное инфицирование, перфорацию или стеноз (обструкцию). Небольшие дефекты стенки кишки ушивают отдельными вворачивающими и затем серозными швами в поперечном направлении. При значительных разрывах ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, поэтому необходимо наложить гастроеюноанастомоз, уменьшающий нагрузку на поврежденную кишку и предупреждающий развитие непроходимости. Однако чаще производят пересечение двенадцатиперстной кишки с ушиванием наглухо ее концов и наложением гастроеюноанастомоза. Тип операции выбирается в зависимости от локализации травматического дефекта. При значительном повреждении пилорического или больших разрывах дистального отдела двенадцатиперстной кишки проводят резекцию кишки в направлении пилорического отдела. При этом культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо и накладывают гастроеюноанастомоз. При обширном повреждении двенадцатиперстной кишки с сочетанными травмами окружающих органов проводят панкреатодуоденэктомию. Частота послеоперационных осложнений увеличивается при задержке оперативного вмешательства, особенно при превышении срока промедления более 12 ч. К послеоперационным осложнениям относят расхождение швов, кровотечения, образование свища, абсцесса, непроходимость желчных протоков.

  ТРАВМА ТОНКОГО КИШЕЧНИКА — повреждение тонкого кишечника в результате различных травм.

  Этиология и патогенез

  Тонкая кишка повреждается, как правило, в местах наиболее прочной фиксации (в местах прикрепления спаек, проксимальном отделе тощей кишки, дистальном отделе подвздошной кишки). Тонкая кишка повреждается чаще всего при непосредственном сильном ударе в живот, ушибе и сдавлении грудной клетки, падении с высоты.

  Классификация

  Виды травм: ушибы с петехиальными кровоизлияниями, гематомами (серозными, множественными массивными, подсерозными), разрывы и отрывы брыжейки, одиночные и множественные разрывы стенок кишок. Механизмы травмы: раздавливание, когда сила придавливает кишку к кости, отрыв брыжейки при падении с высоты, разрыв при ударе из-за повышения давления в кишке.

  Клиника

  Болевой синдром при разрывах тонкого кишечника очень выражен и, как правило, сопровождается шоком. Боль вначале локализована, затем распространяется по всему животу. При этом живот в акте дыхания практически не участвует, глубокий вдох усиливает болевые ощущения, передняя брюшная стенка напряжена, отмечаются симптомы раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга).

  Диагностика

  При перкуссии наблюдаются исчезновение печеночной тупости вследствие скопления газа в поддиафрагмальном пространстве, притупление в отлогих местах живота из-за наличия жидкого содержимого.

  Лечение

  Кишечное содержимое является весьма агрессивной средой: в верхних отделах — кислоты и пищеварительные соки, а в нижних — вирулентная флора. По этой причине ревизия и ушивание дефектов стенки кишки должны начинаться с дистальных отделов кишечника. С целью исключения вывода о проникающем ранении должны тщательно исследоваться гематомы стенки кишки. При обнаружении гематомы в корне брыжейки ее следует вскрыть и перевязать кровоточащий сосуд. Небольшие раны тонкой кишки ушивают 2-рядными швами, а линейные — сначала вворачивающими, а вторым этажом — серо-серозными швами. Перед ушиванием ран необходимо иссечь нежизнеспособные ткани.

  ТРАВМЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА — повреждения, которые включают в себя ранения, контузии, инородные тела глаза.

  Классификация

  Ранения глаза сопровождаются нарушением целостности его оболочек и могут быть прободными и непрободными (с повреждением и без повреждения внутренних оболочек глаза и его прозрачных сред). Прободные ранения бывают проникающими и сквозными, а возможно даже и полное разрушение глазного яблока.

  Этиология и патогенез

  Травмы роговицы: происходит истечение водянистой влаги передней камеры глаза, вследствие этого передняя камера становится мелкой, также в рану может выпасть радужка. В результате ранений радужки возникает гифема — кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Если повреждается хрусталик, то возникает травматическая катаракта. При ранениях склеры или же сочетанном поражении склеры и роговицы происходит кровоизлияние внутрь глазного яблока, возможно выпадение внутренних оболочек и стекловидного тела.

  Клиника

  Прободные ранения глазного яблока часто осложняются присоединением вторичной инфекции, при этом возникает отек конъюнктивы, происходит помутнение прозрачных сред глаза, появляется гипопион (гной в передней камере глаза), возможно развитие эндофтальмита и панофтальмита. Тяжелыми осложнениями проникающего ранения глазного яблока являются симпатическое воспаление и экспульсивная геморрагия, что может привести к гибели глаза.

  Лечение

  При прободных ранениях глаза осуществляют введение противостолбнячной сыворотки, производят хирургическую обработку раны, для профилактики вторичного инфицирования назначают антибиотикотерапию. В случае присоединения вторичной инфекции местно применяют антибиотики в виде инстилляций, ретро- и парабульбарных инъекций. При прободении роговицы назначают мидриатики — средства, расширяющие зрачок (атропин, скополамин), при роговичносклеральных ранениях — 1%-, 2%-, 6%-ный раствор пилокарпина. С целью профилактики симпатического воспаления местно применяют кортикостероиды. При непрободных ранениях конъюнктивы и роговицы назначается введение в конъюнктивальный мешок капель или мазей с антибиотиками или сульфаниламидами.

  ТРАВМА - КОНТУЗИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

  Клиника

  Сужение или расширение зрачка, изменение формы зрачка, спазм или паралич аккомодации, который обусловлен повреждением ресничного тела. Возможны отек роговицы, иридодиализ (разрыв радужки у основания), помутнение, подвывих или вывих хрусталика, разрывы собственно сосудистой оболочки, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело (гемофтальм), сетчатку или собственно сосудистую оболочку, помутнение сетчатки, ее разрывы и отслойка, изменение внутриглазного давления. При субконъюнктивальном разрыве склеры происходит выпадение радужки, ресничного тела и хрусталика.

  Диагностика

  Диагноз ставится на основании анамнестических данных, жалоб больного, результатов офтальмологического осмотра.

  Лечение

  Если контузия глаза сопровождается гемофтальмом, отеком сетчатки, показана растсасывающая терапия с включением субконъюнктивальных и внутриглазных инъекций растворов фибринолизина, лекозима. Целесообразно применение аутогемотерапии, физиотерапевтических процедур. При разрывах оболочек глазного яблока необходимы введение противостолбнячной сыворотки и наложение склеральных или роговичных швов. В случае смещения хрусталика (вывиха, подвывиха) его нередко приходится удалять. Отслойка сетчатки также требует оперативного лечения.

  ТРАВМЫ ГЛАЗНИЦЫ — повреждения глазницы.

  Классификация

  Травмы глазницы подразделяют на бытовые, производственные, транспортные. По механизму воздействия их делят на получаемые при падении, ударе тупым или острым предметом либо огнестрельные. Могут наблюдаться контузии, переломы, повреждения мягких тканей, внедрения инородных тел в глазницу. Травмы могут быть изолированными и сочетанными (с повреждением головного мозга, околоносовых пазух).

  Клиника

  Клиническая картина будет зависеть от тяжести переломов стенок орбиты. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль, затуманивание зрения, диплопию, появляющуюся почти сразу и долго сохраняющуюся. При переломах также наблюдаются гематома, отек век, ограничение подвижности глаза, сужение глазной щели, эндо-, экзофтальм, птоз и подкожная эмфизема. Ранения мягких тканей глазницы могут быть колотыми, резаными, рваными, ушибленными.

  ТРАВМА - КОНТУЗИИ ГЛАЗНИЦЫ — тупые травмы мягких тканей, при которых не отмечается нарушений их анатомической целостности.

  Клиника

  Тошнота, рвота, брадикардия, гематома век, Субконъюнктивальное кровоизлияние, ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм, а также снижение или полная потеря зрения. Контузии могут приводить к частичной или полной атрофии зрительного нерва.

  Осложнения

  Контузий мягких тканей глазницы — вторичный менингит и абсцессы головного мозга. Это связано с проникновением инфекции из нагноившейся гематомы в полость черепа.

  Лечение

  Лечение заключается в следующем:

1)    постельный режим, местно холод;

2)    внутривенно 30 мл 10%-ного гипертонического раствора хлорида натрия;

3)    10 мл 25%-ного раствора сульфата магния внутримышечно;

4)    глицерин из расчета по 1—1,5 г на 1 кг массы тела;

5)    диуретики (диакарб, лазикс внутримышечно или внутривенно);

6)    рутин с аскорбиновой кислотой для уменьшения проницаемости сосудистой стенки;

7)    гемостатические и ангиопротективные средства (хлорид кальция, аминокапроновая кислота, внутривенно фибриноген);

8)    химотрипсин в виде компрессов;

9)    через 2 недели после травмы показана ультразвуковая терапия;

10)    для улучшения метаболизма в зрительном нерве применяют неробол, ретаболил, метилурацил;

11)    антиоксиданты и витамины (токоферол, витамины группы В).

  Хирургическое лечение показано при кровоизлияниях в орбиту с экзофтальмом, смещением глазного яблока, нарушением его подвижности без обратного развития на 3—5-й день после травмы.

  ТРАВМА - РВАНЫЕ РАНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГЛАЗНИЦЫ — рваные повреждения мягких тканей глазницы.

  Клиника

  Клиническая картина рваных ран: выпадение жировой клетчатки, ранение слезной железы, повреждение наружных мышц глаза, птоз, экзофтальм, офтальмоплегия.

  Диагностика

  Всем больным проводят рентгенографию в двух проекциях.

  Лечение

  При обнаружении рваной раны в первую очередь проводят ее ревизию, определяют направление, ход раневого канала, а также отношение его к костным стенкам орбиты. Главной целью ревизии является выяснение того, проходит рана в полость черепа или в околоносовые пазухи или нет. При первичной хирургической обработке экономно иссекаются загрязненные и некротизированные края раны, раневой канал промывается растворами антисептиков, при необходимости выполняют пластику прилежащими тканями.

  ТРАВМА - КОЛОТЫЕ РАНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГЛАЗНИЦЫ — колотые повреждения мягких тканей глазницы.

  Клиника

  Представлена офтальмоплегией, экзофтальмом, птозом (опущением верхнего века), что часто свидетельствует о глубоком раневом канале и повреждении сосудисто-нервного пучка. Повреждение зрительного нерва определяет тяжесть колотого ранения.

  Лечение

  Тактика лечения колотого ранения: тщательная ревизия раны, первичная обработка раневого канала путем разреза длиной 2—2,5 см и исследование раневого канала с максимальным щажением мышц и сосудов. После исключения проникающего ранения в полость черепа и в околоносовые пазухи на рану накладывают швы.

  ТРАВМА - РЕЗАНЫЕ РАНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГЛАЗНИЦЫ — линейные повреждения мягких тканей глазницы.

  Клиника

  Больные жалуются на снижение зрения, смещение глазного яблока, боль в поврежденном глазу. При обследовании выявляются воспаление тканей орбиты, синдром верхней глазничной щели, поражения зрительного нерва, невралгия нижнеглазничного нерва, энофтальм вследствие атрофии жировой клетчатки или экзофтальм из-за. ретробульбарное гематомы. Осколки, находящиеся в орбите, подлежат удалению, так как они вызывают болевой синдром, гнойные процессы и могут вызвать флегмону орбиты — заболевание, угрожающее жизни больного. Металлические осколки также вызывают развитие воспаления мягких тканей, экзофтальм, миоз, снижение чувствительности роговицы, возникновение ретробульбарной гематомы.

  Лечение

  При резаных ранах производят ревизию раны и первичную хирургическую обработку с восстановлением мягких тканей орбиты. При обнаружении сквозного ранения глаза с наличием инородного тела клиническая картина будет характеризоваться полиморфизмом (совокупностью симптомов патологически измененного глазного яблока). Орбитотомию выполняют после уточнения нахождения инородного тела. Послойно раздвигают ткани, и если определяется конгломерат соединительной ткани, окружающий инородное тело, то его удаляют единым блоком. Затем производят тщательную ревизию раны с удалением мелких инородных тел, В комплекс консервативного лечения входят противовоспалительная терапия (антибиотики, стероидные и нестероидные препараты), ферментотерапия, гемостатики, препараты, улучшающие репаративные процессы и уменьшающие образование рубцовой ткани.

  ТРАВМА ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ — повреждение мозговых структур.

  Классификация

1.    Сотрясение головного мозга.

2.    Ушиб головного мозга:

  а)    легкой степени;

  б)    средней степени тяжести;

  в)    тяжелой степени.

3.    Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП-синдром).

4.    Сдавление головного мозга (с ушибом или без).

  Клиника

  При всех видах черепно-мозговых травм присутствует нарушение сознания различной степени тяжести.

  Оглушение 1,  умеренное — присутствует частичная дезориентировка, больной умеренно сонлив, но выполняет все команды.

  Оглушение 2,  глубокое — больной дезориентирован, сонлив, выполняет лишь простые команды.

  Сопор — сознание отсутствует, но больной реагирует на боль, на резкий крик открывает глаза, локализует боль.

  Кома 1 — сознание отсутствует, в ответ на болевые раздражители отвечает некоординированными движениями, локализации боли нет, глаза не открывает.

  Кома 2, глубокая — сознание утрачено, реакция на боль отсутствует, спонтанных движений нет.

  Кома 3, запредельная — сознание утрачено, наблюдаются двусторонний мидриаз, мышечная арефлексия, атония, катастрофическое состояние витальных функций.

  Диагностика

  Также учитываются целостность апоневроза (открытая или закрытая ЧМТ), твердой мозговой оболочки (проникающая или непроникающая), состояние костей черепа (наличие переломов свода и (или) основания черепа), состояние оболочечных пространств (наличие гематом), состояние мягких тканей головы (наличие и локализация ран).

  ТРАВМА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ОТКРЫТОЙ РАНОЙ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ — тяжелые и опасные для жизни повреждения, причем не только из-за массивности травмы, но и из-за угрозы развития тяжелого калового перитонита.

  Этиология и патогенез

  Повреждения ободочной кишки чаще встречаются в сочетании с травмами других органов брюшной полости. Частота повреждений ободочной кишки колеблется от 4 до 14%, в среднем составляя 6,4%. Наиболее частыми причинами травм являются дорожно-транспортные происшествия, прямые удары в живот, падения с высоты, сдавление живота тяжелыми предметами. Ободочная кишка может травмироваться в результате огнестрельных ранений, ранений холодным оружием.

  Патологическая анатомия травмы

  При закрытой травме ободочной кишки могут возникнуть десерозирование стенки кишки, гематомы, отрыв брыжейки кишки, полный разрыв всех оболочек кишки. Способствовать разрывам кишки будет переполнение ее каловыми массами и газом с одновременным расслаблением во время травмы передней брюшной стенки.

  Клиника

  При разрыве ободочной кишки ее содержимое попадает в брюшную полость, и возникают резкая боль в животе, брадикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов. При повреждении брыжейки поперечной или сигмовидной ободочных кишок ведущими будут симптомы анемии и продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. При этом будут наблюдаться бледность кожных покровов, частый пульс малого наполнения, вздутие живота, притупление в отлогих местах живота. Часто у таких больных наблюдается симптом «ваньки-встаньки», когда больным тяжело находиться в горизонтальном положении и для облегчения дыхания они садятся.

  Диагностика

  В первые часы после травмы диагностировать повреждение кишечника бывает затруднительным из-за общего тяжелого состояния больного. При пальпации наблюдается локальная болезненность в проекции разрыва, которая в дальнейшем распространяется по всему животу, отмечается учащение пульса. Пальпаторно определяются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, печеночная тупость будет отсутствовать из-за выхода свободного газа в полость живота. Выслушивается вялая перистальтика, при перкуссии будет притупление в отлогих местах живота, в основном в местах повреждения. Данная клиническая картина будет характерна для излияния содержимого кишки в брюшную полость. Забрюшинные травмы ободочной кишки являются очень сложными в диагностике, причем даже через несколько дней после травмы. При этом наблюдаются некупирующиеся боли низкой интенсивности в боковом отделе живота с иррадиацией в поясничную область; в проекции восходящей и нисходящей ободочных кишок отмечается болезненность при глубокой пальпации, симптомы раздражения брюшины нечеткие, кишечные шумы редкие, вялые. Все эти симптомы могут помочь врачу заподозрить травму внебрюшинной части ободочной кишки. При ректальном исследовании на пальце можно обнаружить следы крови.

  Лечение

  Лечение разрывов ободочной кишки только оперативное. Оперативное вмешательство выполняют под общей анестезией, проводя нижнесрединную лапаротомию, а при развившемся каловом перитоните - тотальную лапаротомию. Производят тщательную ревизию кишечника, начиная от илеоцекального угла, обращая внимание на надрывы серозы, гематомы подсерозные, гематомы брыжейки поперечной и сигмовидной ободочных кишок.

  ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА — повреждение серого, белого или сочетанное повреждение серого и белого вещества спинного мозга.

  Этиология и патогенез

  Травмы спинного мозга наиболее часто возникают при бытовом, производственном, транспортном травматизме.

  Классификация

  Травмы спинного мозга классифицируются на закрытые (без нарушения кожи и мягких тканей) и открытые (делятся на проникающие в полость спинно-мозгового канала и не проникающие). Закрытые повреждения могут быть неосложненными, т. е. без нарушения функций спинного мозга, и осложненными — с нарушением таковых. Повреждения спинного мозга и его корешков встречаются в 30% случаев травм позвоночника. Но травма спинного мозга вовсе не обязательно сопровождается повреждением позвоночника. Среди закрытых травм выделяют ушибы (контузии), переломы, вывихи, растяжения и разрывы связочного аппарата, а также повреждения межпозвоночных дисков. Чаще всех травмируются ThXII—LII и CIV-V, что обусловлено передачей сил с малоподвижных отделов позвоночника на более подвижные отделы. При этом чаще повреждаются тела позвонков, реже — его поперечные отростки. Наиболее тяжелые повреждения встречаются при смещении отломков верхнего позвонка кзади по направлению позвоночного канала.

  По локализации травмы позвоночника делят на травмы шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга, травмы конского хвоста.

  По степени тяжести выделяют травмы с полным нарушением проводимости и с частичным нарушением.

  Клиника

  По клинике деление происходит на сотрясение, ушиб, кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, сдавление.

  В острый период травмы развивается стадия спинального шока, наблюдаются вялая пара- или тетраплегия, а также проводниковая анестезия всех видов чувствительности ниже уровня поражения, нарушение функций тазовых органов в виде острой задержки мочи. Стадия спинального шока длится от нескольких часов до 3—6 недель, что зависит от тяжести травмы. После начинает нарастать спинальная рефлекторная активность: вялый паралич сменяется спастическим парезом, повышаются рефлексы, происходит появление патологических рефлексов, выявляются клонусы и феномены спинального автоматизма.

  При поражении CI-V развивается спастический тетрапарез или тетраплегия с утратой всех видов чувствительности с соответствующего уровня. При поражении ствола мозга появляются бульбарные расстройства (дыхательные и сосудистые нарушения). Повреждение шейного утолщения на уровне CV__VII приводит к периферическому парапарезу верхних и к спастическому парапарезу нижних конечностей, также возникают расстройства всех видов чувствительности ниже места поражения. При травме цилиоспинального центра появляется симптом Бернара—Горнера, замедляется пульс, падает артериальное давление. Травма на уровне ThI-IХ приводит к нижней спастической параплегии с отсутствием всех видов чувствительности, исчезновению брюшных рефлексов. При поражении на уровне 7—8-го сегментов выпадают верхние брюшные рефлексы, при поражении на уровне 9—10-го сегментов — средние, а при травме 11—12-го — нижние. Если повреждается поясничное утолщение (с первого люмбального до 2-го сакрального сегментов на уровне ThXII—LI), то наблюдаются периферический паралич нижних конечностей, выпадение кремастерного рефлекса, возникает анестезия промежности и ног. При тяжелых поражениях могут развиться синдром острого живота, паралитическая непроходимость кишечника и вазомоторно-трофическая гематурия. Травма спинного мозга на уровне LI-II (конуса) приводит к «седловидной» анестезии в области промежности. При поражении «конского хвоста» возникают паралич нижних конечностей, анестезия всех видов чувствительности в области промежности и на ногах, а также резкие корешковые боли в них. Расстройства мочеиспускания (истинная задержка мочи), дефекации, половой функции наблюдаются при поражении спинного мозга на всех уровнях. Тазовые расстройства по типу гиперрефлекторного мочевого пузыря возникают при поперечном перерыве спинного мозга в шейном и грудном отделах. Выделение мочи происходит при незначительном накоплении ее. При гиперрефлекторном нейрогенном мочевом пузыре задержка мочеиспускания, возникающая в первое время после травмы, может наблюдаться очень долго (до нескольких месяцев). Чувствительность мочевого пузыря утрачивается. По мере того как происходит растормаживание сегментарного аппарата спинного мозга, задержка мочи сменяется ее перемежающимся недержанием или императивными позывами. Для поражения конуса спинного мозга характерно развитие гипорефлекторного (автономного) мочевого пузыря, так как при этом страдает сегментарный аппарат. Для гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря характерны истинная задержка мочи и парадоксальная ишурия. Параллельно с нарушениями мочеиспускания возникают расстройства актов дефекации (задержка стула, недержание кала). При поражении спинного мозга возникают расстройства иннервации в различных областях тела, в местах костных выступов (гребней подвздошных костей, крестца) обязательно образуются пролежни, что связано с трофическим влиянием нерва на мягкие ткани. Особенно быстро происходит развитие пролежней при травмах «конского хвоста», поперечном перерыве спинного мозга, травмах поясничного утолщения. Пролежни быстро инфицируются и могут стать источниками сепсиса, являясь входными воротами для инфекции.

  Диагностика

  На основании анамнестических данных, жалоб больного, результатов неврологического осмотра.

  ТРАВМА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ГИПЕРЭКСТЕЗИОННАЯ — травма, возникающая при автомобильных катастрофах, падении с высоты, нырянии.

  Этиология и патогенез

  При таких травмах происходит резкое переразгибание шеи, что приводит к сужению спинно-мозгового канала, развитию ишемии или сдавлению спинного мозга.

  Клиника

  Хлыстовой травмы будет проявляться корешковым синдромом, полным поперечным или частичным поражением спинного мозга, синдромом передней спинальной артерии.

  Диагностика

  Проводят с помощью рентгенологического обследования с применением стандартных и специальных укладок, ядерно-магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, миелографии. Исследуют цереброспинальную жидкость, проводят ликвородинамические пробы для исключения блока субарахноидального пространства.

  Осложнения

  Спинальный и общий шок; бульбарные нарушения при травмах шейного отдела, связанные с повреждениями вегетативных центров заболевания внутренних органов (паралитическая непроходимость, гематурия, пневмония). К поздним осложнениям относят возникающие через 10—12 дней застойную пневмонию, трофические нарушения (пролежни, отеки), а также цистит, пиелонефрит и сепсис. Летальность при травме шейного отдела самая высокая и составляет около 50%, при травмах остальных отделов позвоночника — 15—20%. Смерть наступает вследствие бульбарных нарушений, шока либо из-за инфекционных осложнений.

  Лечение

  Следует начинать с укладки пострадавшего на щит или плотные носилки, при этом желательна фиксация в раме Стрикера. Во время транспортировки и перекладывания больного необходимо избегать сгибания и вращательных движений позвоночника. Борьба с шоком, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности и дыхания должна проводиться на месте травмы, а затем и в стационаре. Патогенетическая терапия включает в себя дегидратационную терапию (диакарб, лазикс, маннитол), назначение протекторов сосудистой стенки (аскорбиновой кислоты, рутина), гемостатиков и средств, улучшающих реологические свойства и микроциркуляцию крови (реополиглюкина). Необходимо введение наркотических (омнопона, морфина, промедола) или ненаркотических анальгетиков. Для профилактики трофических расстройств больного укладывают на специальные воздушные матрасы, используют подкладки, круги, протирают кожу камфорным спиртом. Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибиотикотерапию. При укладке необходимо обеспечить неподвижность позвоночника и устранить его деформацию. Если компрессия спинного мозга нарастает, необходимо проведение срочного оперативного вмешательства (ламинэктомии). В подострый период травмы проводят лечение расстройств мочевого пузыря (катетеризацию с промыванием физиологическим раствором и антисептиками). Для восстановления активного мочеиспускания проводят электростимуляцию. При парезе кишечника ставят очистительные клизмы, вводят прозерин, слабительные средства. При возникновении пролежней некротизированную ткань удаляют, используют мазевые повязки, эритемное ультрафиолетовое излучение.

  Восстановительное лечение. Для улучшения регенерации используют биостимуляторы (лидазу, алоэ). Улучшению обмена в нервной ткани способствуют ноотропы, церебролизин, АТФ, витамины группы В. Двигательные нарушения корригируются назначением антихолинэстеразных средств, дибазола (при высоком мышечном тонусе), а при сниженном — мидокалма, баклофена. Улучшению кровообращения, рассасыванию рубцов и снижению повышенного мышечного тонуса способствуют парафиновые аппликации, озокерит, электрофорез йодида калия, лидазы. В комплекс восстановительного лечения также входит лечебная гимнастика.

  ТРАВМА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ — повреждение сплетения нервных волокон передних ветвей CIV_ VIII и ThI_II спинно-мозговых нервов в несколько стволов и пучков. Как правило, плечевое сплетение образуется за счет передних ветвей Cv—ThI спинно-мозговых нервов или реже — CIV—ThI или Cv—ThII, Каждая передняя ветвь, участвующая в образовании плечевого сплетения, соединяется с симпатическим стволом средних и нижних шейных узлов через серые соединительные ветви, с которыми в нервы плечевого сплетения идут постганглионарные симпатические нервные волокна.

  Этиология и патогенез

  Как правило, причиной поражения плечевого сплетения является травма (вывих плеча, ранения шеи, иногда извлечение плода из родовых путей, перелом ключицы или головки плечевой кости), реже -— инфекционный или токсический процесс. Плечевое сплетение может травмироваться при длительном сдавливании подмышечной области при ношении тяжести на лямках, пользовании костылями, лямками (в случае вытяжения позвоночника). При сдавлении опухолью шеи, позвоночника, шейных ребер, а также во время сна с заведенными за голову руками возможно компрессионно-ишемическое поражение плечевого сплетения. Клиническая картина поражения плечевого сплетения характеризуется возникновением периферического паралича или пареза мышц руки, отсутствием или снижением глубоких рефлексов, нарушениями чувствительности по периферическому типу.

  Клиника

  Определяются характерные болевые точки в над- и подключичной ямках (точки Эрба), возникновение вегетативно-трофических расстройств, таких как мраморность кожи, пастозность руки, снижение кожной температуры, сухость кожи или гипергидроз.

  ТРАВМА НЕСКОЛЬКИХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА — поражение сустава, образованного бедренной, большеберцовой костью и надколенником.

  Наиболее часто встречается ушиб коленного сустава, который сопровождается ограниченным кровоизлиянием в околосуставную жировую клетчатку.

  Клиника

  Больные жалуются на боль, которая усиливается при движениях.

  Диагностика

  При пальпации определяется локальная припухлость. Ушиб связки надколенника часто сопровождается кровоизлиянием в поднадколенниковую синовиальную сумку, и возникает инфрапателлярный бурсит. Ушиб надколенника может сопровождаться кровоизлиянием в преднадколенниковые синовиальные сумки — так называемый препателлярный бурсит. В этих случаях наблюдают выбухание соответствующей сумки и ее флюктуацию, часто бывает ослаблено активное разгибание в коленном суставе.

  Лечение

  Лечение, как правило, амбулаторное. Показаны покой, холод на коленный сустав; проводят наложение давящей повязки на 2—3 дня, затем назначают тепловые процедуры и ЛФК. Нередко ушиб коленного сустава осложняется кровоизлиянием в его полость — гемартрозом, который возникает при нарушении целости сосудов синовиальной оболочки, повреждениях суставной капсулы, связок, менисков, хрящей, поднадколенниковых жировых тел и костей, образующих коленный сустав.

  ТРАВМА С РАЗВИТИЕМ ГЕМАРТРОЗА — травмирование сустава с кровоизлиянием.

  Классификация

  Различают три степени гемартроза.

  Клиника

  Первая степень — нерезкая боль, контуры сустава слегка сглажены, при сгибании голени отмечаются выбухания с обеих сторон от связки надколенника, амплитуда движений не ограничена, объем крови, излившейся в полость сустава, не более 15 мл. Вторая степень боль, разлитая во всем суставе, усиливается при движениях; контуры сустава значительно сглажены, его окружность превышает окружность здорового сустава на 2—3 см, наблюдается симптом баллотирования надколенника; объем крови, излившейся в сустав, доходит до 100 мл. Третья степень — боль острая, контуры сустава значительно изменены, окружность его увеличена более чем на 5 см, движения резко ограничены, количество крови в суставе превышает 100 мл.

  При гемартрозе II степени часто отмечается повышение местной температуры, а при III степени — и температуры тела. При резко выраженном гемартрозе часто наблюдается болевая контрактура, т. е. голень устанавливается в положение сгибания. Гемартроз II степени, как правило, отмечается при повреждениях суставных хряща, менисков, капсулы и связок, а III степень наблюдается при внутрисуставных переломах, переломовывихах и вывихах.

  Диагностика

  Диагноз гемартроза II и особенно III степени в остром периоде поставить достаточно сложно. Для иммобилизации больному накладывают транспортную шину и доставляют в стационар или травматологический пункт, где проводят пункцию сустава для эвакуации крови и рентгенографию сустава для выявления переломов. С целью уточнения диагноза в условиях стационара используется артроскопия.

  Лечение

  При гемартрозе I степени область ушиба орошают хлорэтилом, накладывают давящую повязку. Пункцию сустава, как правило, не проводят. При гемартрозе II Степени пункция обязательна, иногда ее делают повторно. После удаления крови в суставную полость вводят около 20 мл 1—2%-ного раствора новокаина с целью обезболивания. В течение 7—10 дней показана иммобилизация сустава гипсовой лангетой или шиной, затем назначают восстановительное лечение: физиотерапию и ЛФК. Функция коленного сустава в норме полностью восстанавливается через 4—5 недель.

  В некоторых случаях возможно развитие посттравматического рецидивирующего синовита (посттравматического серозного артрита), причинами которого чаще всего являются недиагностированные или неустраненные внутрисуставные повреждения. Лечение синовита включает в себя пункцию сустава с целью удаления выпота, а также иммобилизацию конечности на несколько дней и применение десенсибилизирующих средств. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику (без нагрузки по оси нижней конечности), массаж и электростимуляцию мышц бедра. При небольшом количестве выпота требуется наложение компрессов медицинской желчи на область коленного сустава. Также можно использовать такие препараты, как димексид, и такую процедуру, как фонофорез гидрокортизона. При рецидиве синовита гидрокортизон вводят внутрь сустава.

  ТРАВМА - РАЗРЫВЫ КАПСУЛЫ И СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

  Классификация

  Различают полные и частичные разрывы. Они возникают при движениях, превышающих физиологические пределы подвижности.

  Этиология и патогенез

  Так, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, как правило, разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени, повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии силы, приложенной к задней поверхности полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообразной связки — при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Связки повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим сустав, и при этом иногда происходит отрыв костного фрагмента. Разрывы на протяжении связки бывают полными, частичными и внутриствольными. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка, реже нарушается целость передней крестообразной. Нередко повреждаются обе эти связки, а также внутренний мениск — так называемая несчастная триада (триада Турнера). Разрывы малоберцовой коллатеральной связки часто сопровождаются повреждением малоберцового нерва, а нередко одновременно нарушается целость наружного мениска и передней крестообразной связки. Наиболее тяжелыми видами повреждения связочного аппарата коленного сустава являются одномоментное повреждение всех крестообразных и коллатеральных связок и разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника (структур разгибательного аппарата голени).

  Клиника

  Для острого периода разрыва связок коленного сустава характерно сочетание с выраженным болевым синдромом, гемартрозом II-III степени и реактивным синовитом. При этом наблюдаются сглаженность контуров сустава и положительный симптом баллотирования надколенника. Однако при обширном разрыве капсулы сустава и поступлении крови в параартикулярные ткани симптом баллотирования надколенника может отсутствовать. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации повреждения связочного аппарата сустава: разрыв большеберцовой коллатеральной связки обычно сопровождается образованием обширной подкожной гематомы по всей внутренней поверхности в области коленного сустава, а повреждение задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной области. Любое повреждение связок коленного сустава ведет к резкому нарушению функций нижней конечности.

  Диагностика

  При распознавании повреждений связочного аппарата сустава большое значение имеют специальные диагностические приемы — так называемые тесты стабильности, заключающиеся в осторожном пассивном воспроизведении механизма повреждения. Tак, например, при полном разрыве большеберцовой коллатеральной связки наблюдают увеличение амплитуды пассивного отведения голени и ее ротации кнаружи, при нарушении целости передней крестообразной связки — смещение голени вперед (симптом переднего выдвижного ящика), а при повреждении задней крестообразной связки возникает смещение голени назад (симптом заднего выдвижного ящика). По величине отклонения (смещения) голени проводят оценку степени повреждения связочно-капсульного аппарата. Степени повреждения большеберцовой коллатеральной связки: I степень — жалобы на боль в месте частичного разрыва, небольшое кровоизлияние по внутренней поверхности коленного сустава, гемартроз I степени; II степень — неполный разрыв, расхождение концов связки небольшое, болевой синдром более выражен, гемартроз II степени, диастаз между концами разорванной связки, увеличение отклонения голени кнаружи более 10—15° и расширение внутреннего отдела суставной щели на рентгенограммах более чем на 8—10 мм; III степень — полный разрыв волокон связки с расхождением их концов, как правило, сочетающийся С повреждением других капсульно-связочных структур и хряща.

  Диагноз повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы затруднен из-за наличия гемартроза. В связи с этим предварительно проводят диагностическую пункцию (удаляют из полости сустава кровь) и вводят в сустав около 20 мл 1 %-ного раствора новокаина для устранения болевой контрактуры и расслабления мышц. Для уточнения диагноза целесообразно проведение рентгенографии, артрографии, ультразвукового исследования, артроскопии.

  Лечение

  Зависит от степени повреждения: при I—II степенях в первые дни местно назначают холод на сустав, на 1—3 недели показана иммобилизация гипсовой повязкой, затем проводят курс ЛФК, массажа и физиотерапии. При сильно выраженном гемартрозе необходимо выполнение пункции сустава (иногда повторной). Разрывы связок III степени (полные) являются показанием для оперативного вмешательства, после которого накладывают гипсовую повязку на срок до 1,5 месяца. Для предотвращения значительной гипотрофии мышц, окружающих сустав, необходимо раннее (с первых дней) назначение лечебной гимнастики (изометрических напряжений мышц). В послеоперационном периоде также назначают электростимуляцию мышц бедра. После прекращения иммобилизации проводят восстановительное лечение: ЛФК, массаж и физиотерапию. При правильном и своевременном лечении функция сустава обычно восстанавливается через 6—8 месяцев после операции. Прогноз чаще всего благоприятный, но при неправильном послеоперационном лечении возможно формирование стойкой контрактуры. Иногда после повторных травм сустава до полного восстановления функций сустава быстро прогрессирует посттравматический остеоартроз, возникают рецидивирующий синовит и посттравматическая нестабильность сустава. В зависимости от характера смещений голени, обусловленного функциональной неполноценностью капсульно-связочного аппарата сустава и мышц, различают несколько видов хронической посттравматической нестабильности коленного сустава. Выделяют антеромедиальную (передневнутреннюю), антеролатеральную (передненаружную), постеромедиальную (задневнутреннюю), постеролатеральную (задненаружную), переднюю глобальную и тотальную нестабильность. Основной жалобой в этих случаях будет неустойчивость в коленном суставе, вследствие чего нарушаются опорная и локомоторная функции нижней конечности. Лечение при легкой степени посттравматической нестабильности, как правило, консервативное. В комплекс лечения входят лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, препятствующих патологическим смещениям голени, массаж, эдектростимуляция и ношение специального наколенника. Выраженная нестабильность коленного сустава устраняется только оперативным путем. Для этого выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (лавсанопластику связок коленного сустава) и внесуставные стабилизирующие операции, направленные на активизацию деятельности околосуставных мышц. После оперативного вмешательства ногу иммобилизируют гипсовой лангетой на срок 6—7 недель. Для восстановления функции сустава важно раннее назначение лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии. При грамотно проведенном лечении опорная и локомоторная функции нижней конечности восстанавливаются через 8—10 месяцев.

  Повреждения разгибательного аппарата голени, такие как разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника, клинически проявляются нарушением активного разгибания голени. При этом пассивные движения в суставе сохранены. Разрывы разгибательного аппарата голени делят на полные и частичные. Дефект в месте разрыва, как правило, определяется с помощью пальпации. Клиническая картина разрывов: для полного разрыва характерно отсутствие активного разгибания голени, для частичного — его более или менее выраженное ослабление (оно возможно лишь в облегченных условиях, например в положении лежа на боку).

  Для уточнения диагноза целесообразно проведение ультразвукового исследования. При полном разрыве связки надколенника за счет тяги мышцы он поднимается вверх, что обнаруживается при пальпации и на рентгенограммах. Лечение частичных разрывов разгибательного аппарата голени консервативное. Проводят наложение на 3 недели гипсового тутора на коленный сустав, назначают ЛФК, массаж и физические упражнения в воде. При полных разрывах проводят оперативное вмешательство. Прогноз в отношении функции сустава при своевременном лечении и правильном ведении послеоперационного периода обычно благоприятный.

  ТРАВМА - ВЫВИХИ ГОЛЕНИ — достаточно редкие повреждения, которые составляют примерно 1—1,5% всех травматических вывихов. Вывихи сопровождаются очень тяжелыми последствиями. При них происходят нарушение функции нижней конечности, стабильности сустава, повреждения сосудов и нервов.

  Классификация

  Различают открытые и закрытые вывихи; по направлению смещения костей голени их делят на передние, задние, наружные, внутренние и ротационные. Обычно встречаются задненаружные вывихи. Если отмечается интерпозиция тканей, это делает вывих невправимым. При любом виде вывиха повреждаются капсула сустава, мениски и его связочный аппарат.

  Клиника

  Определяется штыкообразное искривление нижней конечности, а также ее укорочение. Сгибание и разгибание голени, как правило, невозможны, но сохраняются боковые движения. При всех видах вывихов возникает гемартроз III степени, очень часто нарушается кровообращение в голени и стопе.

  Диагностика

  При пальпации при заднем вывихе определяются выстоящие вперед мыщелки бедра, при переднем вывихе — мыщелки большеберцовой кости. С целью уточнения диагноза проводят рентгенографическое исследование.

  Лечение

  Вывихов с интерпозицией тканей только оперативное. В большинстве случаев вправление закрытых вывихов выполняют под общей анестезией, накладывают гипсовую повязку на 8—10 недель, которую затем заменяют на гипсовую шину еще на 2—3 недели. В дальнейшем проводят восстановительное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 недель, но при неправильном ведении больного, раннем начале движений после вывиха формируется стойкая контрактура или неустойчивость коленного сустава (так называемая тотальная нестабильность). Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна используют для устранения застарелых вывихов.

  ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА — смещение надколенника в результате травмы.

  Этиология и патогенез

  Как правило, такие вывихи происходят при приложении к надколеннику прямой силы в сочетании с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра. Обычно встречаются наружные вывихи надколенника, реже — внутренние, очень редко — торсионные (надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси). При травматических вывихах надколенника происходит разрыв его бокового поддерживающего аппарата, а при торсионном типе со смещением вокруг горизонтальной оси рвутся сухожилие четырехглавой мышцы и связка надколенника.

  Клиника

  Клиническими признаками вывиха надколенника являются выпуклость на наружной или внутренней поверхности коленного сустава или утолщение его переднего отдела, гемартроз II-III степени, невозможность совершать активные движения в суставе, а также резкая болезненность и ограничение пассивных движений в нем. При боковых смещениях надколенника больные иногда самостоятельно устраняют вывих, что затрудняет объективную его диагностику. Как правило, в этих случаях имеются предрасполагающие к вывиху факторы, такие как вальгусная установка коленного сустава, переразгибание голени, гипермобильность надколенника, гипоплазия наружного мыщелка бедренной кости, т. е. изменения, отмечающиеся при врожденном вывихе надколенника. В дальнейшем у этих больных может развиться привычный вывих надколенника, клинические проявления которого почти не отличаются от таковых при врожденном вывихе легкой или средней степени тяжести. Это состояние обычно возникает у женщин в определенном возрасте — около 13, 17 и 24 лет. Иногда встречаются неполные рецидивирующие вывихи — привычный подвывих надколенника. При рецидивировании вывиха или подвывиха надколенника после травмы основной жалобой больных является неустойчивость коленного сустава, которая проявляется в момент разгибания голени (при спуске по лестнице, ходьбе или беге по пересеченной местности).

  Диагностика

  Рентгенография в прямой, боковой и аксиальной проекциях помогает установить окончательный диагноз.

  Лечение

  Травматические  вывихи надколенника с боковыми и торсионными смещениями вокруг вертикальной оси лечат консервативно. Иммобилизацию проводят на срок около 6 недель, с 5—7-го дня назначают ЛФК, электростимуляцию мышц. После снятия лонгеты (шины) продолжают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию. Оперативное лечение проводят при торсионном вывихе со смещением вокруг горизонтальной оси, а также при привычном вывихе надколенника. Функция сустава восстанавливается в течение года.

  Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава нередко сочетаются с различными разрывами менисков (триада Турнера, вывихи голени). Лечение разрывов менисков, как правило, оперативное.

  Повреждения хряща коленного  сустава могут быть как изолированными, так и сочетающимися с другими внутрисуставными повреждениями. Так называемая хондромаляция (размягчение хряща) или трансхондральный перелом в результате импрессии на строго локализованном участке, обычно возникают на внутреннем мыщелке бедренной кости или внутренней фасетке надколенника. Клиническая картина зависит от локализации повреждения. При хондромаляции
надколенника больные предъявляют жалобы на боль по передней поверхности коленного сустава, усиливающуюся после длительного пребывания в положении сидя с согнутым коленом, хруст при движениях надколенника, усиление боли при постукивании по надколеннику, интермиттирующий синовит и периодически возникающие блокады. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование и артроскопию коленного сустава, которая позволяет распознать повреждение хряща и осуществить хирургическую обработку поврежденного участка суставной поверхности (иссечение пораженного участка хряща).

  ТРАВМА - ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ, ВХОДЯЩИХ В КОЛЕННЫЙ СУСТАВ — чаще всего встречаются переломы надколенника.

  Классификация

  Различают поперечные, продольные, звездчатые и многооскольчатые переломы.

  Клиника

  Клиническая картина этих переломов напоминает повреждения других структур разгибательного аппарата голени.

  Диагностика

  Уточняют с помощью рентгенографии.

  Лечение

  Переломов без смещения — консервативное, а при расхождении костных фрагментов проводят остеосинтез. Резекция надколенника даже при его оскольчатом переломе недопустима, так как в этом случае сильно нарушается функция разгибания голени.

  ТРАВМА СУХОЖИЛИЯ ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

  Этиология и патогенез

  Вращающая манжета плеча — комплекс мышечно-сухожильных структур, обеспечивающих динамическую стабильность и активные движения в плечевом суставе. В ее состав входят сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, имеющие анатомическую и нейрорефлекторную связь с капсулой плечевого сустава. Травма сухожилия вращающей манжеты происходит при сильном напряжении мышц плечевого сустава (чаще при падении на локоть, вытянутую руку или при прямом ударе по суставу). Наиболее часто травма локализуется в дистальной части сухожилия надостной мышцы.

  Клиника

  Жалобы на боль, иррадиирующую в область прикрепления дельтовидной мышцы, потерю активного отведения в суставе. Отмечаются локальная гипотрофия в области надостной, подостной и малой круглой мышц, умеренная болезненность при пальпации большого бугорка. При полных разрывах нарушается активное отведение в плечевом суставе. Положительный симптом «падающей руки» — больной не может удержать пассивно отведенную в плечевом суставе руку. При частичных разрывах активное отведение конечности возможно до угла 80—90°, однако отмечается болезненность в фазе максимального напряжения мышц. Амплитуда пассивных движений первоначально остается полной, но в дальнейшем развивается контрактура сустава.

  Диагностика

  Применение контрастной артрографии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и артроскопии.

  Лечение

  Первая помощь. Иммобилизация конечностей на косынке и направление больного в специализированное лечебное учреждение.

  При лечении большое значение имеет проведение дифференциальной диагностики между частичным и полным разрывом вращающей манжеты. Для этого используют введение в подакромиальную сумку 10 мл 1 %-ного раствора лидокаина.

  При частичных разрывах проводят консервативные мероприятия: используют отводящую шину в течение 2—3 недель, противовоспалительную терапию (диклофенак, индометацин), физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику.

  Полные разрывы подлежат хирургическому лечению. Выполняется чрескостный шов поврежденных сухожилий. Послеоперационный период предусматривает иммобилизацию конечностей на отводящей шине под углом 90° в течение 6 недель с последующим подключением изометрических сокращений мышц плечевого пояса, пассивных движений в суставе, лечебной физкультуры, электромиостимуляции.

  ТРАВМА СРЕДИННОГО НЕРВА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ — ушибы, рваные и колотые ранения кисти, которые в свою очередь приводят к повреждению срединного нерва.

  Этиология и патогенез

  Ушибы обычно приводят к нейропраксии без нарушения целостности нерва. Рваные и колотые раны могут привести к аксонотенезису или нейротенезису. Среди всех чувствительных нервов самым важным для нормальной функции кисти является срединный нерв. Чувствительная иннервация, обеспечиваемая срединным нервом, вариабельна. Для срединного нерва характерны две моторные ветви: межкостный нерв, возвратная моторная ветвь. Поскольку срединный нерв является смешанным, его паралич приводит не только к двигательным нарушениям, но вызывает тяжелые расстройства чувствительности, трофические и вазомоторные изменения.

  Клиника

  Атрофия мышц кисти (лучевой половины кисти), сгибательная или сгибательно-разгибательная контрактура нескольких или всех пальцев, противопоставления большого пальца, отсутствие активной подвижности остальных, Нарушение чувствительности и нейротрофики.

  Диагностика

  Применение укалывания и двухточечной дискриминационной пробы для определения чувствительности нерва. Моторную функцию проверяют, попросив согнуть лучезапястный сустав и проксимальные межфаланговые суставы большого пальца против сопротивления.

  Лечение

  Восстановление основных утраченных захватов кисти и по возможности ее чувствительности. Применение различных оперативных вмешательств, таких как наложение шва нервов и сухожилий, тенолиз, артродез, кожная пластина, отсечение, удлинение сухожилий и мышц верхней конечности. Послеоперационный период включает иммобилизацию кисти и предплечья гипсовой лонгетой в течение 3—4 недель. Применение витаминотерапии, физиотерапевтических процедур, таких как грязелечение, электрофорез йода, кальция, фосфора, электростимуляция мышц, массаж, ЛФК.

  ТРАВМА СОБСТВЕННОЙ МЫШЦЫ И СУХОЖИЛИЯ КИСТИ

  Этиология и патогенез

  Мышцы и сухожилия кисти делятся на поверхностные сгибатели и разгибатели, насчитывающие 14 пар, и внутренние, находящиеся в глубине кисти, состоящие из 20 отдельных мышц. Сухожилия наружных сгибателей и разгибателей ответственны за большинство «грубых» движений кисти и пальцев.

  Клиника

  При травмах кисти они повреждаются чаще, чем глубокие. Более тонкие дифференциальные движения требуют участия внутренней группы мышц. И хотя сгибатели обладают большим объемом движений, чем разгибатели, травма последних приводит к более серьезным нарушениям, чем аналогичные повреждения сгибателей. Самое частое место травмы мышц и сухожилий кисти — тыльная поверхность кисти, где сухожилия располагаются поверхностно и открыты повреждающему действию.

  Классификация

  Травмы сухожилий и мышц кисти могут быть закрытыми или открытыми, частичными или полными.

  Диагностика

  Травму устанавливают по отсутствию активных движений пальцев (сгибания и разгибания). Проверка активной функции пальцев является основным диагностическим приемом.

  Лечение

  Окончательное восстановление сухожилия может быть отложено на период до 72 ч с момента травмы и тем не менее будет считаться первичным восстановлением, если начальная обработка раны была адекватна, что включает правильную хирургическую обработку кожи кисти, временное сближение Краев раны щвами или наложением надлежащей повязки, иммобилизацию шиной, приподнятое положение конечности и назначение антибиотиков. Первичным восстановлением следует считать шов сухожилия, наложенный в первые 72 ч, который также является методом выбора в любом случае. Отсроченный шов накладывается в первую неделю с момента травмы, если имеется сопутствующее повреждение или инфекционная рана, которая не позволяет наложить первичный шов.

  При повреждении сухожилий разгибателей лечение заключается в шинировании суставов в положении разгибания. Переразгибания следует избегать, причем движения в проксимальном межфаланговом суставе должны быть незаблокированными. Лонгета должна оставаться на месте в течение 6 недель. Если эти повреждения не лечить, разовьется сгибательная деформация дистального межфалангового сустава с разгибанием в межфаланговом суставе. Это называется молоткообразной деформацией пальца.

  ТРАВМА МЫШЦЫ И СУХОЖИЛИЯ ЖИВОТА, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ И ТАЗА

  Этиология и патогенез

  В основе этой травмы лежат посттравматические забрюшинные кровоизлияния, источниками которых являются переломы таза, повреждения венозных сплетений позвоночника в нижнегрудных и поясничных отделах. В забрюшинную клетчатку может излиться до 3000 мл крови.

  Клиника

  Тупые боли в животе, которые носят разлитой характер и часто иррадиируют в спину и поясничную область. Характерное паретическое состояние кишечника, тахикардия, падение артериального давления, сухость языка, иногда тошнота и рвота.

  Диагностика

  Характерны напряжение мышц брюшного пресса, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота. Информативно использование ультразвукового исследования (эхолокации), лапароскопии, лапароцентеза, диагностической лапаротомии.

  Лечение

  Помещение больного в палату интенсивной терапии, где назначают анальгетики, оксигенотерапию, проводят переливание крови, кровезаменителей, белковых препаратов, растворов глюкозы, солевых кровезаменителей, а также применяют сердечно-сосудистые средства, гипертонические растворы глюкозы с комплексом витаминов.

  ТРАВМА ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ И ЕЕ СУХОЖИЛИЯ

  Этиология и патогенез

  Эта травма возникает, когда человек старается удержаться при падении и резко выпрямляет ногу, согнутую в коленном суставе под тяжестью тела. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы иногда сопутствует перелому надколенника. Для разрывов сухожилия непосредственно под надколенником характерен прямой механизм травмы —- падение на согнутое колено. При резком сокращении четырехглавой мышцы может произойти отрыв ее от места прикрепления с частью бугристости большеберцовой кости.

  Клиника и диагностика

  Зависят от характера травмы четырехглавой мышцы. При пальпации в месте травмы определяется западение мягких тканей над надколенником.

  Лечение

  Оперативное: сшивание сухожилия и мышцы узловыми шелковыми швами, фиксация конечности задней гипсовой лонгетой на 4—5 дней.