Медицинский портал "Вивмед"

  ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

  Диффузный воспалительно-дистрофический про­цесс в печени, длящийся более 6 месяцев с сохране­нием дольковой структуры органа.

  Этиология

Таблица 29

  Патогенез

— длительное сохранение в печени вируса — его репликация;

— интеграция вируса в гепатоциты;

— приобретение гепатоцитами свойств чужеродности — антигенности вследствие интеграции вируса;

— развитие хронического воспалительно-дистрофи­ческого процесса;

— включение в патологический процесс иммун­ных механизмов удаления поврежденных гепатоцитов — последовательная активация неспецифического, затем гуморального и клеточного звеньев иммун­ного ответа;

— замещение поврежденных гепатоцитов соеди­нительной тканью;

— иммунное прогрессирование процесса.

  Патологическая анатомия

— при хроническом персистирующем (доброкаче­ственном) гепатите: портальные поля расширены и фиброзированы, имеются портальные, перипортальные, реже внутридольковые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов, диффуз­ная или очаговая пролиферация купферовских кле­ток, структура долек сохранена, умеренная зернис­тая дистрофия гепатоцитов;

— при хроническом агрессивном гепатите: расши­ренные и фиброзно измененные портальные поля, коллагеновые отложения во внутридольковой структуре, портальная, перипортальная и внутридольковая круглоклеточная инфильтрация, очаговая или диффузная пролиферация купферовских клеток, проникновение в печеночную дольку лимфоидноплазмоцитарных ин­фильтратов, признаки регенерации гепатоцитов.

  Классификация

  По МКБ-10 болезни печени входят в 8-ю группу XI класса «Болезни органов пищеварения».

  Выделя­ются:

— алкогольная болезнь печени;

— токсическое поражение печени;

— хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках.

  При всех формах хронический гепатит выделяется в качестве самостоятельной нозологии.

  Клиническая классификация хронического гепа­тита (Лос-Анджелес, 1994):

1) по этиологии;

2) по степени активности:

— минимальная (увеличение AЛT, ACT до 3 раз);

— слабо выраженная (увеличение AЛT, ACT до 5 раз);

— умеренно выраженная (увеличение AЛT, ACT до 10 раз);

— выраженная (увеличение AЛT, ACT свыше 10 раз);

3) по стадии течения:

а) 0 — без фиброза;

б) 1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;

в) 2 — умеренный фиброз с порто-портальными септами;

г) 3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;

д) 4 — цирроз печени.

  Клиника

  Основные синдромы:

— астеновегетативный (слабость, быстрая утомля­емость, истощаемость, раздражительность);

— диспептический (тошнота, анорексия);

— «малой» гепатоцеллюлярной недостаточности (преходящая желтуха и асцит, резкая кровоточивость, сонливость);

— гепатомегалии;

— спленомегалии;

— внепеченочных знаков (сосудистые звездочки на коже груди и спины, «печеночные» ладони — пальмарная эритема);

— болевой.

  Основные клинические формы:

1) хронический персистирующий гепатит;

2) хронический агрессивный гепатит:

— с обострениями;

— непрерывно рецидивирующий (люпоидный).

При хроническом персистирующем гепатите:

— выражены болевой синдром (умеренные боли в правом подреберье) и синдром умеренной гепатомегалии;

— выражена умеренная диспротеинемия, повыше­ние активности трансаминаз.

При хроническом агрессивном гепатите:

— выражены все синдромы, кроме болевого;

— выражена диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение активности трансаминаз, лактат- дегидрогеназы;

— в стадии ремиссии функциональные пробы улуч­шаются, но не восстанавливаются;

— непрерывно рецидивирующий (люпоидный) ге­патит чаще отмечается у женщин, с проявлениями лихорадки, артралгиями, болями в животе, кожными высыпаниями, легочными васкулитами, плевритом, кожным зудом, желтухой, генерализованной пигмен­тацией кожи, ксантелазмами, повышением уровня холестерина крови, b-липопротеидов, активности ще­лочной фосфатазы.

Отдельные нозологические формы

Хронический вирусный гепатит В:

— в 1/З случаев начинается как острый вирусный гепатит с желудочно-кишечных симптомов, артралгий, редко — с лихорадки, иногда с желтухи;

— в 2/3 случаев начинается незаметно, проявляет­ся утомляемостью, неопределенными болями в верх­ней половине живота, «ревматическими» жалобами;

— возможно отсутствие выраженных физикальных данных (табл. 30).

Таблица 30

Хронический вирусный гепатит С:

— жалобы больных слабо выражены, немногочис­ленны, бывают редко, часто преходящие;

— основная жалоба на общую утомляемость, иног­да на боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту, кожный зуд;

— при объективном обследовании определяются гепато- и спленомегалия;

— желтухи бывают редко;

— уровень трансаминаз повышается в 1,5—10 раз.

Хронический вирусный гепатит Д:

— протекает как суперинфекция, тяжелее обыч­ного хронического вирусного гепатита В;

— основные клинические признаки схожи с про­явлениями хронического вирусного гепатита В.

Алкогольный гепатит:

— может проявляться от легкой формы (легкая безжелтушная форма гепатита с гепатомегалией) до ге­патита с фульминантным течением и печеночной не­достаточностью, заканчивающегося печеночной комой и смертью;

— при легких формах может отмечаться анорек­сия, тошнота, рвота, похудание;

— при тяжелых формах — энцефалопатия, почеч­ная недостаточность, кишечное кровотечение;

— при объективном обследовании наличие гепатомегалии, спленомегалии, желтухи, асцита, «сосудис­тые звездочки», пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена;

— часто отмечается лихорадка, сочетающаяся с бо­лями в правом подреберье, желтухой.

Лекарственный гепатит:

— особенности течения заболевания как при ал­когольном гепатите (токсическое повреждение пе­чени).

Аутоиммунный хронический гепатит:

— является отражением длительно текущего хро­нического гепатита, у 10-20% больных при первич­ной диагностике уже имеются признаки декомпенсированного цирроза печени;

— в 10% случаев начинается как острый гепатит, в остальных случаях начало малозаметное, постепенное;

— отмечается утомляемость, неопределенные боли в верхней половине живота, потеря аппетита;

— выраженные внепеченочные проявления (при­знаки системного заболевания с поражением почек (ренотубулярный ацидоз), легких (альвеолит), эндок­ринной системы (тиреоидит), кожи (акне));

— наличие гепатомегалии, спленомегалии;

— отмечаются кожные печеночные знаки, желту­ха, лихорадка.

  Лабораторно-диагностическое исследование

1) исследование общего анализа крови (умерен­ная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повыше­ние СОЭ);

2) биохимическое исследование крови:

— синдром недостаточности гепатоцитов (сниже­ние альбумина, протромбина, фибриногена, холесте­рина);

— синдром повреждения гепатоцитов (повышение содержания трансаминаз): повышение активности аминотрансфераз (AЛT и ACT) в 1,5-5 раз относится к умеренной гиперферментемии, в 6—10 раз — сред­ней степени, более чем в 10 раз — высокая гиперфер­ментемии; коэффициент де Ритиса (отношение ACT/ AЛT) опускается ниже 1,33;

— «синдром воспаления» (повышение содержания различных фракций глобулинов, повышение IgG);

— «синдром холестаза» (повышение содержания щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди);

3) электрофорез белков;

4) вирусологическое исследование (HB_sA_g, опреде­ление активности репликации вирусов с помощью полимеразной цепной реакции, оценка виремии с помощью количественного определения ВГВ — ДНК, ВГД — РНК, ВГС — РНК);

5) серологическое исследование:

— иммуноферментный анализ, метод рекомбинан­тного иммуноблоттинга (определение антител к виру­су гепатита С (ВГС), антител — ВГД — IgM — ВГА — IgM в сыворотке, антител к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела);

— иммунологическое исследование (определение количества иммунокомпетентных клеток по показа­телям клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунного ответа);

6) ультразвуковое исследование печени;

7) радиоиммунологическое исследование печени (задержка экскреции бромсульфалеина);

8) компьютерная томография;

9) пункционная биопсия печени с цитологическим исследованием.

  Течение

— при хроническом вирусном гепатите В, Д — активное (агрессивное), с обострениями или непре­рывно рецидивирующее;

— при хроническом вирусном гепатите С — персистирующее, продолжительные ремиссии;

— при аутоиммунном гепатите — тяжелое прогрес­сирующее;

— при токсическом гепатите — персистирующее, при продолжающемся воздействии токсического аген­та, после его удаления возможно выздоровление;

— при алкогольном гепатите — персистирующее, прогрессирующее.

  Осложнения

1) печеночные:

— прекома;

— кома;

— гепатоцеллюлярная карцинома;

2) внепеченочные:

— мембранопролиферативный гломерулонефрит;

— эссенциальная криоглобулинемия;

— геморрагический васкулит;

— синдром нейропатии;

— артриты (с симметричным поражением суставов);

— поздняя порфирия кожи;

— тиреоидит;

— синдром Шегрена;

— красный плоский лишай;

— язва роговицы.

  Дифференциальная диагностика

1) острый гепатит;

2) цирроз печени;

3) злокачественные опухоли печени;

4) первичный склерозирующий холангит;

5) метаболические заболевания печени:

— наследственный гемохроматоз (увеличивается насыщение трансферрина более чем на 62%);

— болезнь Коновалова-Вильсона (определение кон­центрации церулоплазмина в сыворотке, исследова­ние щелевой лампой для исключения отложения меди в роговице, количественное определение суточной экскреции меди с мочой);

— первичный билиарный цирроз печени (опреде­ление титра антимитохондриальных антител, чаще увеличиваются при первичном билиарном циррозе печени, повторные биопсии печени).

  Лечение

1. Ограничение физических нагрузок без назначе­ния постельного режима. ( в стадии компенсации, вне обострения).

2. Диета № 5, содержащая 100—120 г белков, 80— 100 г жиров, 400-500 г углеводов, только при нали­чии энцефалопатии и асцита, в остальных случаях — обычный режим питания, но с исключением алкого­ля, при алкогольном гепатите показано усиленное пи­тание;

3. Средства, нормализующие работу желудочно- кишечного тракта, процессы гидролиза и всасывания, препятствующие дисбактериозу (антибиотики, не вса­сывающиеся и не оказывающие гепатотоксического действия: канамицин-моносульфат, энтеросептол, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, панкреатин, мезим-форте).

4. Витаминотерапия — эффективность ее не дока­зана.

5.  Гепатопротекторы — легалон, карсил, цитохром С, эссенциале-форте, липоевая кислота, эсливерфортею.

6. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-ная —200,0 мл, гемодез.

7. Противовирусная терапия:

1) при хроническом вирусном гепатите В — интерферон-а (ИФН а-2а), роферон А, интрон А по 4,5- 6 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно — 6 месяцев;

2) при хроническом вирусном гепатите С:

а) интерферон (ИНФ-а-2в) 3 млн ЕД 3 раза в неделю, контроль за эффективностью лечения через 3 месяца;

б) при положительном результате исследования лечение продолжается как минимум в течение 9 ме­сяцев более низкими дозами — 3 млн ЕД 3 раза в неделю;

в) ИФН-а-2в 3 млн ЕД 3 раза в неделю в комбина­ции с противовирусным препаратом рибавирином 1000—1200 мг в сутки — эффективнее монотерапии интерфероном;

г) пегилированные интерфероны — препараты группы пегасис, в которых интерферон соединен с полиэтиленгликолем, что:

— увеличивает период полувыведения препарата;

— обеспечивает устойчивость к протеину;

— снижает токсичность препарата;

д) в настоящее время применяются две пегили­рованные формы ИФН-а: ПЭГ-интерферон а-2в и ПЭГ-интерферон а-2а по 180 мг 1 раз в неделю под­кожно — 12 недель, затем контроль за эффективно­стью лечения;

е) более эффективна и безопасна комбинированная терапия ИФН а-2а (пегасис) по 180 мг 1 раз в неделю подкожно с рибавирином перорально по 1000-1200 мг 2 раза в сутки в течение 48 недель;

3) при хроническом вирусном гепатите Д — ИФН-а-2а по 4,5-6 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно — 12 месяцев;

4) глюкокортикоиды и иммунодепрессанты приме­няются при аутоиммунном гепатите, при вирусных гепатитах (особенно в фазе репликации) противопо­казаны (табл. 31).

Таблица 31

Схема лечения глюкортикоидами и иммунодепрессантами

8. Лечение хронического гепатита продолжается не менее года, часто дольше, в течение всей жизни.

9. При отсутствии эффективности от проводимой терапии и возможном переходе хронического вирус­ного гепатита В, С, Д, аутоиммунного гепатита в цир­роз показана трансплантация печени.

  Прогноз

— хронические вирусные гепатиты В, Д — в 30- 50% случаев переход в цирроз печени;

— хронический вирусный гепатит С — в 20—30% случаев переход в цирроз печени, стабилизация про­цесса;

— аутоиммунный гепатит — 80—90% случаев пе­реход в цирроз печени;

— алкогольный гепатит — 5-летняя выживаемость при отсутствии асцита, желтухи или рвоты с кровью при отказе от алкоголя составляет 89%, при продол­жении пьянства — 68%.

  Профилактика

— предупреждение, своевременное выявление и лечение острого гепатита;

— профилактика алкоголизма;

— предупреждение производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами;

— у больных с антителами к вирусному гепатиту С вакцинация против вирусного гепатита A и В твинриксом.