Медицинский портал "Вивмед"

 Гипофизарный нанизм — заболевание, характеризующееся задержкой роста и физического развития, связанное с нарушением секреции гормона роста (соматотропина — СТГ) передней долей гипофиза. Помимо абсолютной или относительной недостаточности СТГ, в подавляющем числе случаев гипофизарного нанизма отмечаются признаки неадекватной секреции других тропных гормонов гипофиза, что приводит к развитию различных сочетанных изменений эндокринной и обменной систем.

Этиология, патогенез

 Причиной развития заболевания могут быть как поражение самого гипофиза (опухоли, травмы, токсические и инфекционные повреждения межуточно-гипофизарной области), так и нарушения регуляции его функции со стороны гипоталамуса, тканевой чувствительности к СТГ и его биосинтеза.
 Большинство форм гипофизарного нанизма относятся к генетически наследуемым заболеваниям. Наиболее распространена пангипопитуитарная карликовость, наследуемая по рецессивному типу. Другую часть больных составляют дети с перинатальным оражением центральной нервной системы постгипоксического или травматического характера. Последнее часто возникает при многоплодной беременности, родах в ягодичном или ножном предлежании, а также в поперечном положении с применением акушерского пособия «поворот плода на ножку» (этот механизм родов отмечается у 1/3 больных нанизмом).
 Дополнительными факторами, усугубляющими нарушения физического развития при нанизме, часто бывают неполноценное, несбалансированное питание ребенка (дефицит белка и микроэлементов, в первую очередь цинка), плохой уход, неблагоприятные факторы внешней среды, сопутствующие заболевания.

Клиническая картина

 Основным признаком гипофизарного нанизма является резкое отставание роста и физического развития от средних возрастных норм. Имеет значение не только абсолютное отставание, но и снижение годовой динамики прироста длины и массы тела. При рождении такие дети имеют нормальные весоростовые показатели, однако в дальнейшем начинают значительно отставать от сверстников. При некоторых формах это можно заметить с первых месяцев жизни, но обычно с 2—4 лет. До появления гормональной терапии нанизма карликовым, считался рост женщин ниже 120 см, мужчин ниже 130 см. В настоящее время рост больного отличается не менее чем на 2—3 сигмальных отклонения от средней табличной нормы для данного пола, возраста, популяции.
 Телосложение больных пропорциональное, однако пропорции больше соответствуют детским. Кожа бледная, сухая, что связано с абсолютной или относительной тиреоидной недостаточностью. У нелеченых больных рано появляются морщинистость и старение кожи (геродерма). Вторичное оволосение чаще отсутствует.
 Размеры турецкого седла у 70—75% больных не изменены, но оно сохраняет форму стоячего овала, что свойственно детскому возрасту. Встречаются больные с увеличением турецкого седла (признак опухоли), с участками обызвествления на его фоне или у входа (при краниофарингиоме, остаточных явлениях нейроинфекции), а также с его уменьшением (признаки недоразвития). Важнейшим признаком гипофизарного нанизма является задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета. Отмечается и связанная с этим поздняя замена молочных зубов постоянными.
 При сопутствующем нарушении гонадотропной функции гипофиза отмечается задержка полового развития. Половые органы значительно недоразвиты, однако пороки их встречаются редко. Вторичные половые признаки часто отсутствуют, так же, как либидо и менструации у женщин. Интеллект у большинства больных полностью сохранен, отмечается незначительный инфантилизм. Нарушения интеллекта могут наблюдаться только у пациентов с органическим поражением головного мозга травматического или чаще опухолевого генеза. В последнем случае нанизм может протекать с явлениями несахарного диабета и битемпоральной гемианопсии.
 Со стороны внутренних органов при гипофизарном нанизме характерна спланхномикрия — уменьшение их размеров. Часто наблюдается артериальная гипотония, тоны сердца приглушены, отмечаются функциональные шумы различной локализации. На ЭКГ характерны низкий вольтаж, брадикардия или брадиаритмия.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 Базальная концентрация СТГ в сыворотке крови чаще снижена (но может быть и в пределах нормы), введение инсулина или аргинина не сопровождается повышением его секреции (инсулиновый тест) — ниже 7 нг/мл.
 Диагноз нанизма у взрослого обычно не вызывает сомнений, однако при отставании в физическом развитии у маленького ребенка могут возникнуть определенные трудности. Задержка в роете может наблюдаться при первичном гипотиреозе, однако на первый план выходят все же признаки поражения щитовидной железы. Низкорослостью сопровождаются преждевременное половое созревание и адреногенитальный синдром, однако она связана в данном случае с ранним закрытием зон роста. Наконец, возможна соматогенная задержка физического развития, вызванная хроническими нарушениями обмена при заболеваниях печени, почек, желудочно-кишечного тракта, хронической гипоксией, системными заболеваниями опорно-двигательного, аппарата (хондродистрофия и др.).

Лечение

 В лечении гипофизарного нанизма крайне важно соблюдать основные правила заместительной терапии, которая должна быть максимально приближена к физиологическим условиям секреции СТГ и щадить эпифизарные зоны роста. У пациентов младшего возраста во избежание ошибок при лечении необходим период наблюдения в течение 6—12 месяцев. На протяжении этого времени им назначают комплексную общеукрепляющую терапию, полноценное питание, витамины А и Д, препараты кальция и фосфора. Если на таком фоне не отмечается достаточного улучшения физического развития, а также выявляются эндокринные нарушения, следует приступать к гормонотерапии.
 Основной способ патогенетической терапии нанизма — введение соматотропина человека. Его можно использовать при дифференцировке скелета, не превышающей уровня 13—14 лет. Возрастных ограничений не существует. Применяют курсовую схему лечения по 2—3 месяца с такими же интервалами в течение 3—4 лет. Наиболее эффективная доза — 2—4 мг 3 раза в неделю.
 Важнейшим способом терапии карликовости является также применение анаболических стероидов. Лечение проводится в течение нескольких лет с постоянной заменой менее эффективных препаратов более эффективными. Терапия также проводится курсами, причем перерыв должен составлять половину от срока лечения. Целесообразно начинать лечение не позднее 5—7 лет.
 До него следует избегать назначения гонадотропных и половых гормонов, так как они при ускорении роста способствуют дифференцировке скелета. Принцип дозирования анаболических стероидов — от минимально эффективных доз к постепенно повышающимся. Рекомендуемые дозы неробола — 0,1-0,15 мг на 1 кг массы тела в сутки перорально, ретаболила — 1мг на 1 кг массы тела 1 раз в месяц внутримышечно.
 Прогноз для жизни при генетических формах нанизма благоприятный, при наличии органического поражения головного мозга он определяется основным заболеванием.
 При лечении мальчиков следующим этапом является назначение хорионального гонадотропина с 15—16 лет с целью стимуляции клеток Лейдига, что ускоряет как половое развитие, так и рост. Девочкам старше 16 лет показаны малые дозы эстрогенов с имитацией нормального менструального цикла. После закрытия зон роста больным обоего пола постоянно назначают соответствующие половые гормоны в умеренных дозировках. Важное значение имеет и адекватное питание, общеукрепляющая терапия витаминами и биостимуляторами, а также препаратами цинка.

Диспансеризация

 Наблюдение пожизненное, осуществляется эндокринологом.