АНЕВРИЗМЫ
Аневризма — расширение просвета кровеносного сосуда (полости сердца) в результате врожденных аномалий строения или патологического изменения его стенок.
Истинная аневризма представлена ограниченным выпячиванием сосудистой стенки (мешковидная аневризма) или диффузным увеличением просвета сосуда на определенном его участке (цилиндрическая и веретенообразная аневризма). Аневризма, расположенная между слоями сосудистой стенки, называется расслаивающей. Ложная аневризма представляет собой полость, сообщающуюся с просветом сосуда через дефект в его стенке и отграниченную соединительной тканью (последняя обычно образуется вокруг излившейся из просвета сосуда крови).
Этиология, патогенез
Аневризма аорты может быть врожденной, например при коарктации аорты, а также при синдроме Марфана. Приобретенные аневризмы аорты чаще всего возникают вследствие двух причин — атеросклероза и сифилиса, реже встречаются воспалительные аневризмы при аортите. Причиной расслоения аневризмы аорты считают артериальную гипертензию. Травматические аневризмы аорты чаще возникают при тупой травме грудной клетки (специфической, локальной) или при оперативном вмешательстве ипредставляют собой, как правило, осумкованную гематому. Аневризмы сердца возникают вследствие инфаркта миокарда.
Механизм развития приобретенных аневризм связан с деструктивными или атрофическими процессами в стенке аорты, в свою очередь связанными с замещением или разрушением эластических и мышечных волокон. В возникновении мешковидных аневризм значение придают врожденным особенностям строения стенок артерий. Расслаивающая аневризма характеризуется наличием дефекта в интиме аорты, через который кровь поступает в средний слой сосудистой стенки и под давлением распространяется там параллельно магистральному направлению кровотока, расслаивая стенку аорты. По ходу сосуда такая аневризма может вновь прорываться в его просвет, что приводит к образованию двух параллельных каналов для кровотока.
При развитии аневризмы сердца доминирующим фактором является локальная слабость сердечной стенки, обусловленная чаще всего трансмуральным инфарктом миокарда.
Клиническая картина
Аневризма аорты
По месту локализации выделяют аневризмы восходящей части аорты, поперечной дуги аорты, нисходящей грудной аорты, торакоабдоминальную, а также травматическую с типичной локализацией в зонах наибольшей фиксации аорты чуть дистальнее левой подключичной артерии.
Клиническая симптоматика характерна только при больших размерах аневризмы, обуславливающей сдавливание окружающих тканей и органов.
Для аневризмы дуги аорты характерно сужение отходящих от нее плечеголовного ствола, левой сонной и подключичной артерий, в результате чего пульс на стороне поражения ослабленили отсутствует. Может отмечаться симптом Оливера — Карда -релли со смещением гортани в момент систолы сердца вследствие передачи пульсации аневризмы на бронх, трахею и гортань. Сдавливание левого шейного симпатического узла приводит к развитию триады Горнера (анизокория, эндофтальм, сужение глазной щели).
Аневризма восходящей части аорты характеризуется появлением болевого синдрома, сходного с аорталгией. Над аортой в месте расположения аневризмы аускультативно отмечается систолический шум. При значительных размерах аневризматического мешка справа от грудины во II—III межреберье заметна пульсация, перкуторно отмечается притупление звука. Давление на ветви блуждающего нерва приводит к появлению брадикардии.
При аневризмах грудной части аорты нарушается бронхиальная и трахеальная проходимость вплоть до развития ателектаза легкого и пневмонии, осиплость голоса вследствие сдавливания ветвей возвратного нерва, венозный застой в верхних конечностях и шее вследствие сдавливания верхней полой и безымянной вены, боли от сдавливания спинно-мозговых нервов и позвоночника. Аневризма нисходящей части аорты приводит к появлению признаков сдавливания пищевода и кардиального отдела желудка (затруднений при глотании, дисфагии), а также к диспепсическим явлениям (изжога, отрыжка и др.), нередко к мучительным болям в эпигастральной области. При аневризмах брюшной части аорты возможно развитие упорного болевого синдрома с локализацией в эпигастрии и пояснице, сдавливание двенадцатиперстной кишки имитирует картину пилороспазма или стеноза привратника с нарушением прохождения пищи, рвотой, потерей веса. Сдавливание мочеточника и почечных артерий вызывает явления симптоматической артериальной гипертензии.
Клиника расслоения аорты также зависит от места его локализации. Характерно возникновение внезапной интенсивной боли в груди или же в области спины с иррадиацией по ходу аорты. Боль не снимается даже наркотическими анальгетиками, о дальнейшем расслаивании аорты свидетельствует постепенное изменение ее локализации и иррадиации.
Состояние больных тяжелое, напоминающее шок, однако АД первоначально повышено.
При распространении расслаивания возможно развитие гемиперикарда с тампонадой сердца, аортальной недостаточности из-за отрыва аортальных клапанов, ишемии различных органов. Нередко отмечается асимметрия пульса и АД на верхних и нижних конечностях.
По течению расслаивающая аневризма аорты может быть острой (часы), подострой (дни, редко 2-4 недели), хронической (месяцы). Без лечения в первые 2 недели погибают 70% больных, а половина из выживших умирают в течение года. Самая частая причина смерти — разрыв аорты.
Аневризма сердца
Постинфарктные аневризмы делятся на острые (1-2 недели от возникновения инфаркта), подострые (3—6 недель) и хронические. Для острых и подострых аневризм типично наличие в анамнезе обширного трансмурального инфаркта миокарда, прогрессирующей сердечной недостаточности, плохо купируемой обычными средствами.
Основными симптомами аневризмы являются: разлитая прекордиальная пульсация в III—IV межреберье слева от грудины, которая не совпадает с пульсацией в области верхушки сердца (симптом «коромысла»); усиленная пульсация в области аневризмы не соответствует малому пульсу на лучевой артерии. Границы сердца значительно расширены. Аускультативно I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа, систолический шум относительной митральной недостаточности на верхушке и в точке Боткина, нередко разного тембра, иногда определяется шум трения перикарда. Характерны тяжелые рецидивирующие приступы тахисистолии.
При хронической аневризме симптоматика зависит от ее размеров и локализации (постинфарктные аневризмы чаще локализуются на переднебоковой стенке и верхушке, могут распространяться на переднеперегородочную область). При небольших аневризмах больные при отсутствии тяжелых физических нагрузок могут жа-
ловаться на перебои в работе сердца, сердцебиения. В остальных случаях развиваются одышка и боли в области сердца или за грудиной. Прекордиальная пульсация определяется у половины больных. Иногда она видна на глаз, но чаще определяется пальпаторно с усилением в положении больного на левом боку.
Диагностика
Аневризма аорты
В диагностике аневризмы аорты значение имеют данные объективного исследования: систолический шум над аневризмой при аускультации, пальпаторное определение пульсирующего опухолевидного образования в верхней части живота при торакоабдоминальной аневризме; данные инструментальных методов обследования: обзорная рентгенография грудной и брюшной полости (локальное расширение тени аорты различной величины), эхокардиография с определением диаметра аорты в месте предполагаемого расширения, компьютерная и магнитно-резонансная томография, «золотым стандартом» является аортография.
Верифицировать диагноз расслаивающей аневризмы аорты позволяют динамическая рентгенография (расширение тени аорты, двойной контур), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эхокардиография, допплерография, аортография. Высокой диагностической ценностью при расслаивании грудного отдела обладает чреспищеводная эхокардиография. Чувствительность и специфичность метода достигает 90%.Аневризма сердца
У больных с острой и подострой аневризмой может отмечаться длительный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. На ЭКГ отмечается «застывшая» картина острого трансмурального инфаркта миокарда — глубокий 3.Q, низкий 3.R, куполообразный подъем сегмента ST.
Для диагностики хронических аневризм используется ЭКГ: характерно наличие желудочкового комплекса типа QS в сочетании с приподнятым над изолинией куполом вверх сегментом ST. При локализации аневризмы в передней стенке левого желудочка такие изменения обнаруживают не менее чем в трех грудных отведениях. При рентгенографии выявляется деформация контура левого желудочка с мешковидным выпячиванием (у половины больных). Эхокардиография позволяет выявить аневризму задней стенки левого желудочка.
Дифференцировать аневризмы грудной аорты следует с объемными образованиями легких и средостения, брюшной аорты с объемными образованиями органов брюшной полости, поражениями мезентериальных лимфоузлов, почечной патологией, опухолями забрюшинного пространства.
Решающее значение принадлежит рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии, при которой четко выявляются участки дискинезии или акинезии стенки желудочка.
Лечение
Аневризма аорты
Лечение больного аневризмой аорты в целом включает наблюдение, операцию, извлечение тромбов, вшивание дакронового сосудистого протеза, закрытие протеза снаружи стенкой аневризмы.
При расслаивающей аневризме в первую очередь необходим контроль (бета-блокаторы и нитропруссид натрия) за артериальной гипертензией и сократимостью миокарда, что имеет очень важное значение. Экстренная операция показана при расслоении восходящей аорты с целью ее ревизии и резекции с последующим протезированием. Расслоение нисходящей аорты первоначально лечат медикаментозно (риск разрыва меньше), а реконструкцию проводят позже, хотя признаки продолжающегося расслоения сохраняются. В послеоперационный период необходимы длительное наблюдение за состоянием пациента, коррекция артериальной гипертензии, повторные исследования с помощью компьютерной томографии.
Аневризма сердца
Лечение преимущественно хирургическое. Показаниями к операции являются прогрессирующая сердечная недостаточность, учащение приступов стенокардии, угрожающие формы желудочковой аритмии, тромбоэмболии вследствие образования тромбов в аневризматическом мешке. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводится симптоматическая консервативная терапия.