Медицинский портал "Вивмед"

  Общее заболевание организма, патоморфологическим субстратом которого является накопление липидов во внутренней и средней оболочках артерий крупного и среднего калибра с последующим отложением солей кальция, развитием рубцовой соединительной ткани.

  Одно из самых распространенных заболеваний сре­ди населения развитых стран. Существует более 30 факторов риска.

  Факторы риска (основные):

— перенапряжение нервной системы;

— артериальная гипертония;

— некоторые типы гиперлипопротеидемий;

— курение.

  Патогенез

— нарушение обмена липидов;

— изменение метаболизма и проницаемости сосу­дистой стенки;

— образование атеросклеротических бляшек, их изъязвление, образование на изъязвленных поверх­ностях тромботических масс;

— отрыв образовавшихся масс на бляшках с заку­пориванием сосудов мелкого и среднего калибра;

— вторичное отложение в бляшках солей кальция.

  Классификация

  По МКБ-10 атеросклероз относится к 8-й группе «Болезни артерий, артериол и капилляров» IX клас­са «Болезней системы кровообращения», разделяет­ся по ведущим анатомическим проявлениям.

  К форме «Атеросклероз» относятся:

— атеросклероз аорты;

— атеросклероз почечной артерии;

— атеросклероз артерий конечностей;

— атеросклероз других артерий;

— генерализованный и неуточненный атеросклероз.

  Основные типы дислипопротеидемий (по Фредрик­сону):

— тип 1: повышена фракция хиломикронов — риск атеросклероза отсутствует, встречается очень редко — 1:1000000 человек;

— тип 2а: повышена фракция ЛПНП, риск ате­росклероза высокий; гиперхолестеринемия может быть семейного (гетерозиготная или гомозиготная холесте­ринемия с высоким содержанием холестерина) и не­семейного характера (с умеренным содержанием хо­лестерина); встречается очень часто;

— тип 26: повышены фракции ЛПНП, ЛПОНП (очень низкой плотности), риск развития атероскле­роза очень высокий; встречается очень часто;

— тип 3: повышены фракции ЛППП (промежу­точной плотности), риск развития атеросклероза вы­сокий, распространенность 1:1000—5000 человек;

— тип 4: повышена фракция ЛПОНП, риск разви­тия атеросклероза умеренный, встречается очень час­то; сочетается с гипертонической болезнью;

— тип 5: повышены фракции ЛПОНП и хил омик­ронов, риск развития атеросклероза умеренный, встре­чается очень редко.

  Клиника

  Проявления дислипопротеидемий:

— при типе 1: эруптивные ксантомы, липидная инфильтрация сетчатки;

— рецидивирующий панкреатит, гепатоспленоме­галия;

— при типе 2а: липоидная дуга роговицы, бугор­чатые и сухожильные ксантомы, ксантелазмы;

— при типе 26: липоидная дуга роговицы, ксанте­лазмы, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе;

— при типе 3: ладонные ксантомы, бугорчатые ксантомы;

— при типе 4: рецидивирующий панкреатит;

— при типе 5: ксантомы, одышка, гепатосплено­мегалия.

  Основные периоды (по A. Л. Мясникову):

— начальный (доклинический);

— период клинических проявлений со стадиями течения;

— ишемический (недостаточное кровоснабжение органов и тканей с обратимыми дистрофическими изменениями и незначительными функциональными изменениями);

— тромбонекротический (формирование очагов де­генерации и некроза, образование нефиксированных бляшек);

— склеротический (развитие рубцовой соединитель­ной ткани).

  Доклинический период:

— жалобы на неясные болевые ощущения со сто­роны сердца, головные боли, понижение работоспо­собности.

  Клинический период:

— атеросклероз аорты: систолический шум по ходу ее; при поражении восходящей части или дуги аорты появление симптоматической гипертонии с повыше­нием систолического давления при нормальном или пониженном диастолическом давлении;

— атеросклероз коронарных сосудов: клинические проявления ишемической болезни сердца;

— атеросклероз сосудов головного мозга: нарушение памяти, головокружение, головная боль, в тяжелых слу­чаях картина инсульта, кровоизлияния в мозг, психозы;

— атеросклероз почечных артерий: стабильная ар­териальная гипертензия с высокими цифрами;

— атеросклероз артерий брюшной полости: боли, нарушение функции желудочно-кишечного тракта;

— атеросклероз артерий нижних конечностей: при­знаки перемежающейся хромоты.

  Лабораторно-диагностическое исследование

1) биохимическое исследование: установление дис­липопротеидемий:

— при типе 1: отношение триглицеридов к обще­му холестерину > 8; общий холестерин 160—200 мг%, триглицериды 1500—5000 мг%, ЛПВП 5—20 мг%;

— при типе 2а: отношение триглицеридов к обще­му холестерину > 1,5; общий холестерин до 400 мг%, триглицериды меньше 200 мг%, ЛПВП 30-50 мг%;

— при типе 26: общий холестерин 300—400 мг%, триглицериды 250—500 мг%, ЛПВП 30—50 мг%;

— при типе 3: отношение триглицеридов к обще­му холестерину равно 1; общий холестерин 300— 600 мг%, триглицериды 300—800 мг%, ЛПВП 30-50 мг%;

— при типе 4: общий холестерин менее 250 мг%, триглицериды 300—700 мг%, ЛПВП 30—50 мг%;

— при типе 5: общий холестерин 600—800 мг%, триглицериды 1500—5000 мг%, ЛПВП 5-20 мг%;

2) исследование белкового обмена: диспротеинемия, снижение альбумина, повышение у-глобулина в скле­ротической стадии;

3) рентгенологическое исследование: отложения кальция;

4) допплер-Эхография: повышение скорости рас­пространения пульсовой волны;

5) ангиография: наличие атеросклеротических ок­клюзий.

  Течение

  Длительное, прогрессирующее, с периодами обо­стрений и ремиссий.

  Дифференциальная диагностика

— вторичная дислипопротеидемия (прием лекар­ственных средств, алкоголизм, сахарный диабет, за­болевание щитовидной железы, нефротический син­дром, механическая желтуха).

  Лечение

— изменение образа жизни;

— соблюдение диеты;

— физические упражнения;

— снижение массы тела до идеального уровня;

— отказ от курения;

— первоначальное назначение диеты № 1 (реко­мендации по питанию);

— диета № 2; более жесткая, назначается при се­мейной гиперхолестеринемии, наличии ИБС, при не­эффективности диеты I ступени;

— антиоксиданты, рыбий жир;

— проведение медикаментозной терапии (препа­раты принимаются без перерыва, иногда всю жизнь): анионообменные смолы (холестирамин 4 г 2 раза в день, колестипол 5 г 2 раза в день, возможно увели­чение до 30 г в сутки, за 1 ч до или после приема пищи);

— ингибиторы ГМГ-СоА-редуктазы (статины) (по­давляют биосинтез холестерина на критической ста­дии процесса): мевакор 10—40 мг/сутки, ловакор 10— 40 мг/сутки, зокор, симвор 5-40 мг/сутки, липостат 10-20 мг/сутки, лескол 20—40 мг/сутки, липобай 100— 300 мкг/сутки, липримар 10-40 мг/сутки;

— никотиновая кислота: начальная доза 100 мг внутрь 1-3 раза в день, во время еды, постепенное увеличение (по 300 мг еженедельно) до 2—4 г в сутки;

— ниацинамид: препарат никотиновой кислоты;

— препараты группы фиброевой кислоты (усили­вают катаболизм ЛПОНП): гемфиброзол 600 мг 2 раза в день, перед едой, клофибрат 1 г 2 раза в день;

— препараты с антиоксидантными свойствами: пробукол (снижает холестерин ЛПНП, на триглице­риды не влияет) 500 мг 2 раза в день во время еды;

— при тяжелой гипертриглицеридемии проведе­ние плазмафереза.

  Прогноз

  серьезный, особенно при поражении коронарных сосудов, сосудов головного мозга, почек.

  Профилактика

  1) первичная:

— регламентирование режима питания, ограни­чение приема алкоголя, курения, физическая актив­ность;

  2) вторичная:

— липидный профиль определяется ежегодно: при уровне триглицеридов более 400 мг измеряются ЛПНП, исследование повторяется через 1—8 недель; если данные отличаются на 30%, третье исследова­ние проводится также через 1-8 недель, рассчитыва­ются средние результаты трех измерений;

— при уровне ЛПНП менее 100 мг подбирается ин­дивидуальная диета и режим физической активности;

—    при уровне уровне ЛПНП более 100 мг назначается ле­карственная терапия.