Медицинский портал "Вивмед"

 Ревматоидный артрит (РА) — системное хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани аутоиммунного характера с преимущественным поражением суставов с развитием эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Распространенность заболевания во всем мире высока: 0,5—1% мужчин и 1,5% (США, Англия — 3%) женщин.
 Выделяют РА с преимущественно суставным поражением, РА с системными проявлениями, ювенильный РА (включая болезнь Стилла). По течению заболевания — медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее, без заметного прогрессирования. По степени активности — минимальная (I), средняя (II), высокая (III) и фаза* ремиссии.

Этиология, патогенез

 Этиология РА окончательно не установлена. Рассматривается роль генетических факторов (выявление более чем в половине случаев антигенов гистосовместимости HLA — DW4, DRW4, измененный контроль над иммунными реакциями), инфекционных агентов (стрептококки, микоплазмы, хламидии, вирусы). Предрасполагающими факторами являются травмы сустава, переохлаждение, холодный климат с повышенной влажностью.
Основным звеном патогенеза РА являются генетически обусловленные аутоиммунные процессы, которые возникают при недостаточной T-супрессорной функции лимфоцитов. Повреждение синовиальной оболочки суставов неизвестным этиологическим фактором вызывает местную воспалительную реакцию, в процессе которой плазматические клетки продуцируют измененный агрегированный IgG. Иммунная система организма распознает его как чужеродный антиген и вырабатывает антитела, обозначаемые как ревматоидные факторы (РФ). Они принадлежат к иммуноглобулинам класса М, но встречаются также и G, А. Определение РФ в крови больных позволяет выделять серопозитивные и серонегативные варианты РА.
 В процессе иммунного ответа формируются иммунные комплексы, которые фагоцитируют нейтрофилы и макрофаги синовиальной оболочки сустава; при этом они повреждаются с выбросом лизосомальных ферментов и медиаторов воспаления. Этот процесс приводит к развитию воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовиальной оболочки и хряща сустава.
 РА наблюдается у детей и подростков и характеризуется поражением крупных суставов с частым вовлечением суставов позвоночника (особенно шейного отдела), возможно поражение височно-челюстных суставов. Тяжелое течение с высокой степенью активности характеризует  болезнь Стилла.
 В дальнейшем иммунные комплексы продолжают повреждать суставные ткани, что приводит к хронизации воспалительного процесса. Прогрессирование РА обусловлено формированием грануляционной ткани, проникающей в хрящ и разрушающей его. Постепенное исчезновение хряща и замена его грануляционной тканью ведут к фиброзному, позднее к костному анкилозу. Системные проявления РА связаны с иммунокомплексным васкулитом.

Клиническая картина

 Суставная форма РА (80% случаев) характеризуется, как правило, постепенным началом. Отмечается умеренное повышение температуры — до 37,5° С, иногда до 38° С, умеренные или слабые боли в некоторых суставах и их опухание. В ряде случаев температура тела не повышается, боли в суставах первое время сопровождаются опуханием, иногда же опухание бывает, но не сопровождается болями. Боли возникают преимущественно утром. Характерна утренняя скованность, когда после пробуждения больному трудно двигаться. Постепенно через какое-то время (обычно еще в первой половине дня) скованность ослабевает, а затем проходит, и вечером больной активен.
 Чаще других в процесс вовлекаются коленные, голеностопные суставы, немного реже суставы верхних конечностей (лучезапястные, локтевые, мелкие суставы кистей). В ряде случаев сначала отмечается изменение одного сустава, через 1—3 недели (иногда через несколько месяцев) поражаются другие суставы. Иногда процесс ограничивается моноартритом.
 Дальнейшее течение РА может быть подострым или малосимптомным. Нередко развивается олигоартрит, может быть несимметричное поражение суставов (например, справа коленный, слева голеностопный). Признаки поражения других систем и органов, как правило, не выражены, за исключением относительно частого при этой форме увеита. Ревматоидный увеит чаще наблюдается у детей, но может встречаться и у взрослых.
 В дальнейшем, наряду с суставами, поражаются мышечные сухожилия. Характерно уменьшение массы мышц кисти, которая приобретает форму «ревматоидной кисти» с отклонением пальцев к тылу. Помимо кистей рук, поражаются мелкие суставы на стопе, формируются плоскостопие, молоточковидная деформация пальцев и их отклонение во внешнюю сторону («ревматоидная стопа»). В области локтевого отростка пальпируются ревматоидные узелки— подкожные безболезненные уплотнения.
 РА с системными проявлениями (суставно-висцеральная форма) отличается более тяжелым течением. Начало, как правило,
острое, с лихорадкой, поражением сразу нескольких суставов, причем боли могут быть постоянными и значительной интенсивности. Отмечаются гиперемия кожи над суставами, отечность и дефигурация области суставов, выраженное ограничение подвижности.
 Тяжелой формой РА является синдром Фелти, когда, наряду с суставными проявлениями, отмечается спленомегалия, гиперспленизм и соответствующие изменения картины крови (повышение уровня лимфоцитов, снижение лейкоцитов, панцитопения клеток костного мозга, ангинуклеарные антитела).
 Так же тяжело протекает болезнь Стилла — форма ювенильного РА у детей и подростков до 16 лет. Острому началу заболевания свойственно развитие полиартрита, обычно поражаются больше четырех крупных или средних (не считая мелких) суставов, у подавляющего большинства больных — 7—10 суставов и более. В особо тяжелых случаях бывают воспалены почти все суставы и сочленения на обеих сторонах симметрично. Нередко отмечаются разнообразные высыпания на коже по типу крапивницы или напоминающие сыпь при кори, скарлатине и других инфекционных болезнях.
 В период разгара болезни ярко выражены все признаки артрита: боль, изменение формы, нарушение функции, местное повышение температуры над некоторыми суставами и покраснение кожи. Суставная боль при болезни Стилла интенсивная, иногда не прекращается ни днем, ни ночью, резко нарастает при попытке движения. Вне обострения боль умеренная и возникает преимущественно после длительного покоя.
В более легких случаях могут поражаться серозные оболочки, легкие, сердце, сосуды (васкулиты), нервная система, почки (амилоидоз), глаза (увеит).
 Типично для болезни Стилла поражение височно-челюстных суставов, сопровождающееся болью при жевании и ограничением открывания рта, что служит критерием тяжести ревматоидного артрита, как и поражение шейного отдела позвоночника. Подвижность при этом резко ограничивается, особенно при отклонении головы назад и повороте в сторону.
 Процесс быстро прогрессирует. Присоединяются истончение мышц, контрактуры, вывихи, а в особо тяжелых случаях и анкилозы, что приводит к значительному нарушению функции опорно-двигательного аппарата и ограничению не только трудоспособности, но и возможности к самообслуживанию.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.): 1) утренняя скованность; 2) артрит трех и более суставов; 3) артрит суставов кистей; 4) симметричность артрита; 5) ревматоидные узелки; 6) сывороточный ревматоидный фактор; 7) рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА.
 Диагноз РА выставляется при наличии по крайней мере любых 4 из 7 критериев. Критерии 1—4 должны присутствовать не менее 6 недель.

 Степени активности РА:I (минимальная) — небольшие боли в суставах при движениях, непродолжительная скованность (не более 1,5 часов) по утрам, маловыраженные экссудативные явления в суставах, температура кожи над ними нормальная. Повышение СОЭ до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в норме, уровень альфа—2-глобулинов повышен до 12%, СРБ "+", уровень фибриногена и сиаловых кислот слегка повышен.II (средняя) — боли в суставах в покое и при движении, скованность до полудня, болевое ограничение подвижности в суставах выражено, стабильно отмечаются припухлость, выпот, скопление экссудата в суставах. Поражение внутренних органов выражено нечетко, субфебрилитет. СОЭ — от 25 до 40 мм/ч, лейкоциты — 8—10 г/л, альфа—2-глобулины — до 15%, СРВ "++", уровень сиаловых кислот и фибриногена существенно повышен.
III (высокая) — сильные боли в покое, выражены экссудативные явления, кожа над суставами гиперемирована, местная температура повышена; скованность продолжается до второй половины дня, глубокое ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и пр.), температура тела высокая. СОЭ — более 40 мм/ч, лейкоцитоз — 15-20 г/л, альфа-2-глобули-ны — 15%, СРВ "+++", уровень сиаловых кислот и фибриногена резко повышен.
 В диагностике РА следует ориентироваться на следующие симптомы: стойкий полиартрит с симметричным характером поражения пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых (особенно II и III пальцев) и плюснефаланговых суставов; постепенное прогрессирование суставного синдрома с вовлечением новых суставов; костные эрозии на рентгенограммах; стойкое наличие РФ в крови; подкожные ревматоидные узелки.
 Ретгенологические критерии РА: околосуставный эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии кости (узуры). Последние чаще всего отмечаются в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых (чаще в головках II, III пястных костей) суставах, костях запястья, головках плюсневых костей. В тяжелых случаях формируется анкилоз.
 Рентгенологическая стадия РА (по Штейнброкеру):
I. Околосуставной остеопороз.
II. Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные эрозии).
III. Остеопороз, множественные узуры, значительное сужение суставной щели.
IV. Остеопороз, множественные узуры, значительное сужение суставной щели, костные анкилозы.
 Дифференциальная диагностика проводится с реактивными артритами, болезнью Рейтера, системными заболеваниями соединительной ткани, псориатическим артритом, остеоартрозом с реактивным синовиитом и некоторыми другими заболеваниями.

Лечение

 Лечение больных с впервые выявленным РА, а также при обострениях процесса проводится в условиях стационара. Лечение РА должно быть комплексным, длительным (постоянным), учитывающим основные патогенетические аспекты, в связи с чем в терапии применяются две большие группы препаратов: противовоспалительные (нестероидные, стероидные) и базисные (соли золота, Д-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, реже цитостатики, сульфасалазин). Базисная терапия в сочетании с иестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, вольтарен, ибупрофен в зависимости от индивидуальной чувствительности больного) является терапией первого ряда. Оптимальные лечебные дозы препаратов базисной терапии в типичных случаях: тауредон — 50 мг/нед, ауранофин — 6 мг/сут; Д-пеницилламин — 450—600 мг/сут; сульфасалазин — 2 г/сут; делагил — 0,25 г/сут. Можно применять комбинации этих препаратов.
 При неэффективности средств первого ряда или развитии системных проявлений заболевания назначаются кортикостероидные препараты (терапия второго ряда). В настоящее время показания к применению кортикостероидов расширились. Считается, что небольшие дозы (4—6 мг метилпреднизолона в сутки) при средней и высокой активности процесса улучшают эффективность лечения и не вызывают типичных побочных эффектов стероидной терапии.
 Терапией третьего ряда являются иммунодепрессанты (лейкеран, азатиоприн в дозах 0,25—2,5 мг на 1 кг, метотрексат 7,5—15,0 мг/нед). К этой терапии прибегают главным образом при неэффективности препаратов первого и второго ряда, быстром прогрессировании ревматоидного артрита. Более эффективны комбинации цитостатиков с другими базисными препаратами, например метотрексата (5-7 мг/нед) с циклофосфаном (200 мг/нед) и Д-пеницилламином (400 мг/сут), или метотрексата и сульфасалазина (2 г/сут), тауредона с метотрексатом (5 мг/нед).
 В случаях рефрактерности к лечению препаратами всех трех рядов применяют пульс-терапию метилпреднизолоном по 1000 мг в/в на физрастворе 3 дня подряд или 1 раз в месяц 3 месяца подряд. Дополнительно однократно можно ввести циклофосфан (400—1000 мг внутривенно капельно). Используются методы экстракорпоральной, очистки крови — плазмофорез и гемосорбция (последняя — особенно в случаях гормонозависимости для восстановления чувствительности клеточных рецепторов).
 Лечение суставной формы РА обычно начинается с подбора наиболее эффективных нестероидных противовоспалительных средств, поскольку отмечена индивидуально различная чувствительность больных к разным препаратам этой группы. Одновременно в условиях стационара больному в наиболее пораженные суставы вводят глюкокортикостероидные препараты (кенолог). С целью нормализации функции иммунной системы рекомендуется прием одного из препаратов базисного ряда, обычно производных аминохинолина: делагил, хлорохин — по 0,25 г в день или плаквенил — по 0,2 г в день. В первые 2 года — по 1 таблетке ежедневно, а затем по 1 таблетке через день.
 Широко применяются, особенно в период Стихания активности процесса, физиотерапевтические методы воздействия на пораженные суставы: электрофорез, фонофорез, ультрафиолетовое облучение, сухое тепло, бальнеотерапевтические методы — лечебные грязи, парафиновые, озокеритовые аппликации, радоновые ванны, а также массаж и лечебная физкультура.
активности на протяжении 2 лет осмотр и амбулаторное обследование проводятся 1 раз в полгода.
 Больные нуждаются в рациональном трудоустройстве (если профессиональная трудоспособность сохранена), при отсутствии профессиональной трудоспособности им необходимы освидетельствование МСЭК и перевод на инвалидность с последующим пересмотром группы при снижении способности к самообслуживанию.

Диспансеризация

 Наблюдение осуществляет ревматолог. После выписки из стационара либо при амбулаторном назначении базисных препаратов осмотр осуществляется 2 раза в месяц (для избежания осложнений), контроль ОАК и ОАМ — 1—2 раза в месяц. В дальнейшем, при стихании активности процесса, — осмотр ревматолога и консультация окулиста 1 раз в 3 месяца. При отсутствии признаков